Die Brüste fürs Röntgen fachmännisch zwischen zwei Platten zerquetschen lassen: Jedes Jahr unterziehen sich fast eine Million Frauen zwischen 50 und 75 Jahren für das nationale Brustkrebs-Früherkennungsprogramm der lästigen Mammografie. Diese 1990 begonnene Forschung verhindert jährlich etwa 850 bis 1.075 Todesfälle durch Brustkrebs, das RIVM berechnet.
Doch eine so massive Suche nach Tumoren hat auch Nachteile. Die Brust jeder Frau ist anders, daher sieht der Radiologe manchmal verdächtige Stellen, die sich später – nach viel Stress und Recherche – als harmlos herausstellen. In anderen kann ein Tumor zu verborgen sein. „Wir entdecken etwa 22 Prozent der Brustkrebsfälle zwischen den Screenings“, sagt Carla van Gils, Direktorin der Dutch Cancer Society und Professorin für klinische Epidemiologie von Krebs an der UMC Utrecht. Man kann nicht sagen, dass all diese „Intervallkrebsarten“ nicht bei Vorsorgeuntersuchungen gesehen wurden, manchmal wachsen Tumore einfach schnell. „Aber es ist klar, dass wir einen Teil davon nicht sehen.“
Vor allem bei Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe, etwa 8 Prozent, sind Tumore durch die Mammographie schwer zu erkennen. Van Gils: „Wenn Sie sich ein Röntgenbild ihrer Brüste ansehen, ist es ein großer weißer Nebel.“ Mittlerweile ist es genau diese Gruppe von Frauen, die ein erhöhtes Brustkrebsrisiko haben.
Die Mammographie ist daher nicht fehlerfrei, für manche sehr schmerzhaft und verbraucht Strahlung, die an sich schon entsprechend ist Schätzungen Mehrere Krebsfälle pro Jahr. Andererseits rettet es viele Leben, aber trotzdem: Kann die Brustkrebsvorsorge verbessert werden? Ein Rundgang durch fünf Alternativen, an denen niederländische Wissenschaftler arbeiten.
Pammographie: strahlen- und schmerzfrei
Schon 1929 entdeckte einen amerikanischen Arzt dass Sie Brusttumoren sehen können, indem Sie Licht von unten scheinen und von oben schauen. Zumindest manchmal. „Licht streut ziemlich viel im Brustgewebe, es geht überall in die Brust, wenn man auf die Oberfläche scheint“, sagt Srirang Manohar, Professor für medizinische Bildgebung an der Universität Twente. Manohar und seine Kollegen verfolgen daher einen etwas anderen Ansatz und nutzen die Fotoakustik. Von Pammographie, wie sie die Technik nennen, senden sie Licht in den Körper und messen dann die Schallwellen, die die Wärme dieses Lichts erzeugt. In Bereichen mit viel Blut, wie z. B. Tumoren, werden mehr Schallwellen erzeugt.
Wichtige Vorteile der Pammographie sind, dass sie strahlen- und schmerzfrei ist, man liegt ganz bequem auf dem Bauch mit der Brust in einer Wasserschale. In einem Europäisches Projekt die von 2017 bis 2021 lief, hat sich herausgestellt, dass die Pammographie ein sehr scharfes Bild liefert, sagt Manohar stolz. „Wir haben Blutgefäße tief in der Brust in beispielloser Auflösung und mit starkem Kontrast gesehen.“ Jetzt müssen sie Beweise dafür sammeln, dass man Tumore auf diesen schönen Bildern deutlich sehen kann. In Twente haben Manohar und sein Team nun Daten von zehn Brustkrebspatientinnen gesammelt, in Nijmegen startet nächstes Jahr zusammen mit PA Imaging, einem UT-Spin-off, ein Projekt, an dem dreihundert Patientinnen teilnehmen werden.
Brustwarzenanalyse: Tumore noch früher erkennen
Wäre es nicht schön, wenn man Tumore schon „sehen“ könnte, bevor man sie auf einem Foto sieht? Einige Wissenschaftler versuchen, die feindlichen Zellen im Blut zu fangen, Utrechter Forscher zielen mit ihren Pfeilen Brustwarzenflüssigkeit. In der Brust befinden sich Kanäle, „Milchgänge“, die die Muttermilch zur Brustwarze transportieren. Diese Korridore enthalten auch Signalstoffe von Zellen um sie herum, erklärt der Krebsforscher Paul van Diest vom UMC Utrecht. „Wenn Sie diese Brustwarzenflüssigkeit entnehmen, können Sie sie auf Signalstoffe von Entgleisungszellen untersuchen.“
Sie entwickelten eine Entnahmemethode, die bei 90 Prozent der Frauen zu funktionieren scheint: Sie schrubben Pfropfen von den Brustwarzen, die normalerweise den Ausgang blockieren, geben ein Nasenspray mit dem Hormon Oxytocin (das auch das Stillen anregt) und pumpen. Das Verfahren dauert fünfzehn Minuten und die meisten Frauen scheinen es gut zu vertragen.
Die Forscher verwendeten diese Methode, um die Brustwarzenflüssigkeit von 130 Frauen mit und ohne Brustkrebs zu vergleichen. Sie betrachteten microRNA, die die Proteinproduktion in Zellen steuert. „Für viele Organe konnte bereits gezeigt werden, dass bestimmte microRNAs an der Krebsentstehung beteiligt sind. Dafür sehen wir jetzt auch bei Brustkrebs starke Hinweise.‘
Die Brustwarzenflüssigkeitsanalyse ist noch lange nicht in der Lage, die Mammographie zu ersetzen, aber Van Diest hofft, dass sie langfristig eine kostengünstige und zugängliche Ergänzung sein kann. Vor allem, wenn Frauen dies zu Hause mit einem Selbstproben-Kit tun können. „Wir sind noch nicht ganz so weit, aber wir arbeiten daran.“
MRT-Scan: funktioniert besser bei dichtem Brustgewebe
Bei Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe erkennt die MRT-Untersuchung Tumore früher als die Mammographie, wie vor einigen Jahren in einer niederländischen Studie mit mehr als 40.000 Frauen zwischen 50 und 75 Jahren festgestellt wurde.
Radiologe Ritse Mann, beteiligt an diesem sogenannten Dichtes Studium, erklärt, wie das MRT-Screening funktioniert. Bevor sich eine Frau in den Scanner legt, wird ihr ein Kontrastmittel durch den Arm gespritzt. „An Stellen mit undichten Gefäßen kann man diese Flüssigkeit deutlich sehen, weil sie dort aus dem Blutkreislauf herausfließt. Tumorgefäße sind undicht, das geht sehr schnell raus.“ Wenn Sie sowohl vor als auch nach der Injektion ein Bild machen, können Sie sehen, welche Flecken durch das Kontrastmittel verursacht werden.
Ein möglicher Nachteil ist, dass Menschen auf Kontrastmittel allergisch reagieren können. Darüber hinaus gibt es einige praktische Hindernisse. In der Dense-Studie wurde beispielsweise festgestellt, dass die MRT etwas häufiger Fehlalarme ausgibt als die Mammographie. Zudem sind MRT-Scanner teurer als Mammographiegeräte und eher klobige Kolosse, die man nicht einfach in eine Zimmerecke stellen kann. Und die Ermittlungen dauern länger. Mann: „Bei Dense hatten wir zwei Patienten pro Stunde, bei der Mammographie sind es sechs in einer Stunde.“
Die Forscher haben den Scanvorgang nun erheblich verkürzt. „Darüber hinaus hat unsere Studie gezeigt, dass man Tumore früher erkennen kann, wenn man alle vier Jahre ein MRT-Screening durchführt statt wie bisher alle zwei Jahre“, sagt Van Gils, leitender Prüfarzt der Dense-Studie. Jedem ein MRT-Screening anzubieten, geht zu weit, aber beginnend mit dem verkürzten Protokoll alle vier Jahre für die 80.000 Frauen mit sehr dichtem Brustgewebe? Laut den Forschern ist dies machbar.
Das Mamma-CT: Wenn Mammographie keine Option ist
Bei einem CT-Scan dreht sich eine Röntgenröhre um die Brust und macht ein 3D-Bild. Ärzte verwenden die Methode in der Nachsorgeforschung bei Brustkrebs, aber in Leiden startete Ende 2021 eine Studie zum Screening mit der „Mutter CT‚. Die Frau liegt bäuchlings auf einem Tisch mit Brustöffnung. Die Brüste werden nicht zwischen Platten gequetscht und das Bild ist im Handumdrehen erstellt, obwohl noch Kontrastmittel benötigt wird.
Die Studie ist derzeit auf Frauen beschränkt, für die eine Mammographie beispielsweise wegen starker Schmerzen oder Missbrauchsvorgeschichte nicht infrage kommt. Nach und nach wollen die Forscher den Mamma-CT in größeren Gruppen testen. Auch in Deutschland und der Schweiz laufen Studien mit dieser Technologie.
Der Ultraschall: gestochen scharfes 3D-Bild
Ultraschall erzeugt ein Bild mit Schallwellen. In den Niederlanden ist es eine der Techniken für Folgeuntersuchungen, in einigen Ländern ist es die Standard-Screening-Methode. „Aber auch mit Ultraschall bekommt man oft Ergebnisse, die sich als Fehlalarm herausstellen“, sagt Radiologe Mann. „Und es dauert länger: Bei einer Mammographie scannen Sie eine Brust in 30 Sekunden, ein Ultraschall dauert 10 Minuten pro Brust.“
Was in Zukunft ein Fortschritt sein könnte, denkt Mann, ist der 3D-Ultraschall. Auf einem 3D-Bild sieht man Tumore viel besser als auf den gängigen 2D-Bildern, was den Ultraschall auf dem Papier zu einer idealen Screening-Methode macht: „Für den Ultraschall braucht man keine Bestrahlung, Kompression oder Kontrastmittel. Und es ist kostengünstig möglich“, resümiert Mann. Aber er rechnet damit, dass es noch mindestens zwanzig Jahre dauern wird, bis die Technologie des 3D-Ultraschalls gut genug ist, um in der Screening-Praxis eingesetzt zu werden.
Das letztgenannte Problem ist in den meisten neuen Ideen für die Brustkrebsvorsorge vorhanden: Schauen Sie sich nur den Nachweis an, dass es sich um einen Fortschritt handelt. Die Mammographie hat einen Vorsprung, den man nicht einfach aufholen kann, erste großangelegte Studien wurden bereits in den 1970er Jahren durchgeführt.
Von allen alternativen Screeningmethoden ist die MRT dank der Dense-Studie die am besten erforschte, aber es gibt eine politische Diskussion über Kosten und Nutzen bei der Umsetzung. Anfang 2021 kündigte die Regierung an, zunächst eine andere Methode zu untersuchen, die Mammographie mit Kontrastmittel. Zum Erstaunen der Dense-Forscher. Mann: „Ich habe nichts dagegen, zu recherchieren, aber ich bin dagegen, etwas, von dem wir wissen, dass es gut funktioniert, endlos aufzuschieben.“ Dense hat zehn Jahre gedauert, und so eine neue Studie wird auch Jahre dauern – sie hat noch nicht begonnen.
Die Frage ist auch, ob die Mammographie jemals für alle ersetzt wird, oder ob es zum personalisierten Screening geht. Forscher arbeiten bereits an Modellen, um besser zu bestimmen, wer einem zusätzlichen Brustkrebsrisiko ausgesetzt ist. „Die Vor- und Nachteile einer Methode können unterschiedlich ausfallen, wenn man zu einer Risikogruppe gehört“, sagt Van Gils. „Und vielleicht gibt es Frauen, bei denen Sie weniger Screening durchführen müssen, weil sie ein geringes Risiko eingehen.“