MFrüher im Jahr murrte Hans van der Hoeven über seinen Laptop. Er musste erneut die Lüftungszahlen vorlegen. Wie viele Menschen waren auf seiner Intensivstation beatmet worden, wie viele Tage, wie viele Kinder und in welchem Alter? „Ein Berg Arbeit.“ Und dann kamen diese Zahlen und ich dachte: Was zum Teufel soll ich damit machen?‘
Van der Hoeven leidet nicht mehr unter dieser Zahlenwahnsinnigkeit. Von den 120 „Qualitätsindikatoren“, die sein IC einst liefern musste, hat er 104 spurlos aus dem Fenster geworfen. Ergebnis: Die Qualität seiner Intensivpflege hat sich eher verbessert als verschlechtert, wie aus umfangreichen Untersuchungen hervorgeht, über die der Council for Public Health and Society zuvor mit Bewunderung schrieb.
Über den Autor
Michiel van der Geest ist der Gesundheitsreporter von de Volkskrant und konzentriert sich auf alle Formen der Versorgung: von Krankenhäusern bis zu Allgemeinärzten, von der Behindertenversorgung bis zu Big Pharma, von gesundheitlichen Unterschieden bis zum Sturzrisiko.
Van der Hoeven war viele Jahre Abteilungsleiter und Professor auf der Intensivstation des Universitätsklinikums Radboud in Nijmegen – seit Dezember ist er im Ruhestand. Zusammen mit der leitenden Forscherin Marieke Zegers ist er der geistige Vater des Zire-Projekts, das für Meaningful Registration steht. Das Ziel: alle Registrierungen und Indikatoren, die die Gesundheitsversorgung nicht voranbringen, die aber einmal erstellt und anschließend von niemandem abgeschafft wurden, radikal abzuschaffen.
Zire ist eine der wenigen Initiativen im Gesundheitswesen, die den Verwaltungsaufwand reduziert tatsächlich runtergekommen und das breitet sich – endlich und langsam – auf der Intensivstation aus. Durch drastische Einschnitte bei den Anmeldungen spart jede Pflegekraft durchschnittlich eine halbe Stunde pro Tag. Nicht nur im Radboud University Medical Center, sondern auch in sieben Krankenhäusern in der Region, mit denen das akademische Krankenhaus zusammenarbeitet.
Als Zegers und Van der Hoeven 2014 Pläne zur Abschaffung unsinniger Registrierungsregeln schmiedeten, träumten sie von einem Freibrief. Zegers: „Das kam bei der Inspektion nicht gut an, uns wurde vorgeworfen, wir wollten einen ‚Indikatorurlaub‘ machen.“ Wir haben den Begriff dann schnell in Meaningful Registration geändert. „Es brauchte viele Worte und solche Sensibilitäten, um unsere Ideen wahr werden zu lassen.“
Wann ist eine Registrierung sinnvoll?
Van der Hoeven: „Das Wichtigste für uns war, dass wir unsere Versorgung mit den Daten, die wir registrieren mussten, kaum verbessern konnten.“ Wir haben jahrelang versucht, unsere Zahlen mit denen anderer Krankenhäuser zu vergleichen. Wenn wir aber zum Beispiel wissen wollten, warum unsere Sterblichkeit um 5 Prozent höher war als im weiter entfernten Krankenhaus, haben wir nie herausgefunden, was die Ursachen waren.“
Zegers: „Eine sinnvolle Registrierung bedeutet wirklich, weniger zu registrieren.“ Wir messen im Gesundheitswesen äußerst genau, aber Sie müssen diese Daten auch analysieren, dann einen Verbesserungsplan ausarbeiten und diesen umsetzen. Dann ist wieder ein Jahr vergangen.
„Wir wollen eine konsequente Fokussierung.“ Wir werden nun die Versorgung zu sechzehn Themen verbessern, bei denen die Erfahrungen und Ergebnisse der Patienten sehr wichtig sind. „Wenn es nicht gelingt, die Versorgung zu einem solchen Thema innerhalb von zwei Jahren zu verbessern, wird es wieder verschwinden.“
Was kann bereits aus Krankenhäusern entfernt werden?
Zegers: „Vieles von dem, was wir im Gesundheitswesen erfassen, sind sogenannte Prozessindikatoren, die wir auch als kriminelle Arbeit bezeichnen.“ Pflegekräfte müssen prüfen, ob sie bei Patienten überprüft haben, ob die Einführöffnung einer Leitung gut aussieht, beispielsweise die Stelle, an der eine Infusion in die Haut eintritt. Warum sollten Sie das registrieren, wenn nichts falsch ist? Das Pflegepersonal notiert nur noch, wenn der Bereich gerötet ist oder der Patient Schmerzen hat und was sie dagegen unternommen haben.
„Das Gleiche gilt für die Schmerzmessungen, dreimal täglich ein Häkchen. Es gibt wunderbare Studien, die zeigen, dass Pflegekräfte, wenn man dies vorschreibt, tatsächlich ständig fragen, ob der Patient Schmerzen hat. Die Zahl der Patienten, die tatsächlich Schmerzen verspüren, bleibt jedoch gleich. Lassen Sie das Pflegepersonal nur notieren, wann ein Patient Schmerzen hat und welche Lösung er dafür verwendet hat.“
Wie kann ein geringerer Verwaltungsaufwand die Qualität der Pflege verbessern?
Van der Hoeven: „Wenn etwas schief gelaufen wäre, würden Krankenschwestern es ‚Dumping beim DIM‘ (Decentralized Incident Reporting) nennen. Hrsg.). Es dauerte Monate, bis ein solcher Vorfall untersucht wurde, und als ein Verbesserungsplan erstellt wurde, hatte jeder den Grund dafür vergessen. Wenn dagegen etwas schief geht und Sie einen solchen Fall direkt mit den Beteiligten aufklären, wird es Ihnen viel mehr nützen. Warum gelangte in dieser konkreten Situation das falsche Medikament in die Magensonde? Dann kommt man schnell zum Kern und kann die Arbeitsweise sofort angehen und verbessern.
„Ich bin davon überzeugt, dass dies zu einer stärkeren Verbesserung der Versorgungsqualität führen wird, insbesondere bei Themen wie Sterblichkeit und Verweildauer.“
Aus Ihren Berichten fällt auf, wie schwierig die Umsetzung einer solchen Änderung ist.
Zegers: „Die Inspektion war am Anfang kritisch, aber nach einem Arbeitsbesuch kam es zu einer Wende und es herrschte große Begeisterung.“ Es hat eine Kehrtwende vollzogen und uns von Pflichtindikatoren befreit.
„Aber der Dachverband der Krankenkassen und der Patientenbund haben nie ihre Unterstützung zum Ausdruck gebracht.“ Es fällt ihnen schwer, Indikatoren loszulassen. Ihre Position ist: Je mehr, desto besser. Ich glaube tatsächlich, dass es schädlich für die Gesundheit ist. „Man gibt Millionen von Euro für sorgfältiges Ausmessen von Dingen aus, die man dann nicht zur Verbesserung der Pflege nutzen kann.“
Im ersten Zire-Experiment (2018-2020) Außerdem beteiligten sich eine Onkologieabteilung in Arnheim und eine Hämatologieabteilung in Groningen. Das Experiment scheiterte kläglich. Die Onkologie durfte nur sieben der 138 Indikatoren löschen, in der Hämatologie waren es neun von achtzig.
Warum funktioniert es nicht in anderen Abteilungen als der Intensivstation?
Zegers: „Auf der Intensivstation müssen wir sechs Behörden Anmeldungen vorlegen, in der Onkologie sind es dreizehn.“ „Wenn die Hämatologie bestimmte Daten nicht mehr liefern würde, dürften sie keine Stammzelltransplantationen mehr durchführen.“
Van der Hoeven: „In anderen Abteilungen ist es vielleicht etwas schwieriger, weil es mehr Parteien und mehr Interessen gibt, aber tatsächlich sind die Prinzipien überall die gleichen.“ Es geht darum, zu prüfen, welche Ergebnisse für Patienten wichtig sind und wie Sie diese erreichen. „Das gilt auch für andere Bereiche.“
Zegers: „Wir sind auch das kleine gallische Dorf, das sich dem Sammeln, Sammeln, Sammeln widersetzt.“ Für chirurgische Eingriffe gibt es eine Checkliste mit vierzig Häkchen. Es wurde von den Chirurgen selbst angefertigt und befindet sich in allen Krankenhäusern. „Ein solches System zur Meldung von Vorfällen ist genauso gut.“
Was sollten Sie als Krankenhausabteilung tun, wenn Sie es trotzdem schaffen wollen?
Zegers: „Ich bekomme oft Anrufe von anderen Krankenhäusern mit dieser Frage und dann sage ich: Machen Sie zunächst eine Bestandsaufnahme dessen, was Sie gerade tun.“ Dann höre ich lange Zeit nichts, weil es schwierig ist, sich diesen Überblick zu verschaffen. Ich habe einen Monat Vollzeit damit verbracht, alles zu entdecken, was wir registrieren. In Heerlen hat jemand untersucht, welche Richtlinien ein Krankenhaus einhalten muss. Das war ein vollständiger PhD-Prozess.
„Aber dann findet man in jeder Abteilung Registrierungen, die man über Bord werfen kann, ohne dass man dafür die Erlaubnis von irgendjemandem braucht.“
Van der Hoeven: „Es ist auch wichtig, dass Sie die Unterstützung des Vorstands haben, dieser wird Fragen von Krankenversicherern und der Aufsichtsbehörde entgegennehmen.“ Und man braucht ein paar Wanderer, die wirklich an das glauben, was sie tun, die bereit sind, alle Widerstände zu durchbrechen. Es ist ein kultureller Wandel, der Jahre dauern wird. Durchhalten und nicht aufgeben. „Das Grundprinzip ist gut und völlig logisch, aber man muss die richtigen Leute finden.“
In Den Haag lautet das Mantra, dass die Reduzierung des Verwaltungsaufwands im Gesundheitswesen zu zufriedeneren Mitarbeitern führt, die daher weiterhin im Gesundheitswesen arbeiten. Ihre Untersuchungen zeigen jedoch, dass die Arbeitszufriedenheit der Pflegekräfte nicht gestiegen ist.
Zegers: „Arbeitszufriedenheit ist eine schwierige Frage.“ Man kann auch sagen: Wir haben es teilweise während der Corona-Zeit gemessen und es hat sich auf jeden Fall nicht verschlechtert. Vielleicht ist Zire eine Gegenkraft. Unsere eigenen Analysen zeigen aber auch, dass die Arbeitszufriedenheit nur zu 10 Prozent von der Registrierungslast bestimmt wird. „Ein gutes Team, Autonomie und Anstellungsbedingungen sind wichtigere Faktoren.“
Van der Hoeven: „Die Erwartungen an die Wirkung der Reduzierung des Verwaltungsaufwands sind meiner Meinung nach viel zu hoch.
„Die halbe Stunde pro Tag, die Ärzte und Pflegekräfte einsparen, ist wichtig, aber der größte Vorteil besteht darin, dass sie nachweislich mehr Autonomie gewonnen haben.“ Sie kümmern sich selbst um die Qualität der Versorgung und gewinnen das Selbstvertrauen, mithilfe klinischer Überlegungen selbst zu einer Lösung zu gelangen. Und den Krankenkassen sage ich: Nehmen Sie sich diese halbe Stunde nicht sofort. Geben Sie den Pflegekräften Raum für ein gutes Gespräch mit dem Patienten und lassen Sie sie zehn Minuten länger miteinander plaudern. „Das wird letztendlich zu mehr Arbeitszufriedenheit führen, davon bin ich überzeugt.“