Schon vor Beginn des Interviews hat Joep de Groot, Vorstandsvorsitzender des Krankenversicherers CZ, etwas zu sagen. Er finde die mangelnde Aufmerksamkeit für das Gesundheitswesen im Wahlkampf untragbar, sagt er in seinem Büro in Tilburg. „Wählerstudien zeigen, dass die Wähler die Gesundheitsversorgung für das wichtigste Thema halten. Aber man hört kaum, dass Politiker darüber reden. Ich fürchte, die Erklärung ist, dass schmerzhafte Entscheidungen getroffen werden müssen. „Das wollen Politiker lieber nicht zu laut schreien.“
De Groot war kürzlich in Heerlen bei der Demonstration Tausender Stadtbewohner, die alle ihrer Stimme gegen die Schließung der Notaufnahme (ED) Gehör verschaffen wollten. Der Plan ist für die nächsten sieben Jahre vorgesehen. Auch nationale Führungspersönlichkeiten wie Frans Timmermans (GroenLinks-PvdA) und der CDA-Abgeordnete Joba van den Berg waren anwesend. De Groot ärgerte sich: „Sie sagten: Die Notaufnahme muss geöffnet bleiben, wir werden den Personalmangel lösen.“ Das ist nicht die ehrliche Geschichte. Das Gesundheitswesen muss sich ändern; Wenn Sie diese Botschaft nicht vermitteln, halten Sie die Idee aufrecht, dass wir die Gesundheitsversorgung so aufrechterhalten können, wie sie jetzt ist.“
Über den Autor
Michiel van der Geest ist der Gesundheitsreporter von de Volkskrant und konzentriert sich auf alle Formen der Versorgung: von Krankenhäusern bis zu Allgemeinärzten, von der Behindertenversorgung bis zu Big Pharma, von gesundheitlichen Unterschieden bis zum Sturzrisiko.
Gerade der Personalmangel erfordere klare Entscheidungen, sagt De Groot. Selbstverständlich könne die Notaufnahme geöffnet bleiben, „aber dann muss man auch sagen, was man stattdessen nicht mehr machen möchte.“ Wollen wir teurere Medikamente oder mehr gemeindenahe Pflege? Wollen wir eine grundlegende psychische Gesundheitsversorgung oder eine sehr ernsthafte psychische Gesundheitsversorgung?
De Groot ist seit letztem Winter Vorstandsvorsitzender des zweitgrößten Krankenversicherers des Landes, nachdem in dieser „Wechselsaison“ 420.000 Versicherungsnehmer zu CZ gewechselt waren. Seitdem hat der ursprünglich Brabanter Versicherer 13,5 Milliarden Euro an Krankenversicherungsprämien verwaltet. De Groot ist der Ansicht, dass die Marktkräfte der Gesundheitsversorgung in einer Reihe entscheidender Punkte nicht völlig zufriedenstellend im Weg stehen. Der Wettbewerb im Gesundheitswesen soll geringer sein, auch zwischen den Krankenversicherern. Dann sind die Anzeigen nicht mehr nötig.
Sie haben 420.000 weitere Versicherte. Wie hat sich dadurch die Gesundheitsversorgung verändert?
Langes Schweigen. „Dieser Effekt ist ziemlich indirekt.“ Das bedeutet, dass wir den CZ-Sound in einigen Regionen lauter machen können. Also mehr Aufmerksamkeit für die Digitalisierung, für den Aufbau von Koalitionen im Gesundheitswesen, damit wir das Gesundheitswesen weniger auf der Grundlage eines Feindbildes zwischen Gesundheitsdienstleister und Krankenversicherer umgestalten können.“
Für den Versicherten wäre das ein Albtraum. Sie haben sich für CZ entschieden, weil Sie letztes Jahr die niedrigste Prämie hatten.
„Ja, das stimmt, die Versicherungsnehmer sind prämienorientiert.“
Es ist nun klar, dass CZ in diesem Jahr nicht aus seinen Reserven schöpfen wird, um die Prämie künstlich niedrig zu halten. Aber letztes Jahr haben Sie noch 110 Millionen Euro investiert. Gleichzeitig hat dies nur indirekte Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung. Hat sich das gelohnt?
„Wir wollten auch eine möglichst niedrige Prämie für unsere eigenen Versicherungsnehmer, es gab eine Energiekrise.“ Wir hatten nicht damit gerechnet, dass 400.000 zusätzliche Versicherte hinzukommen würden. Es sind nicht nur gute Nachrichten für uns. Je mehr Versicherte wir haben, desto höhere Rücklagen müssen wir regelkonform vorhalten. Und der Druck auf den Kundenservice wird zu hoch. „Das Wachstum war einfach zu groß.“
Ein typischer Fall von Marktkräften, denke ich.
„Wir müssen den Wettbewerb im Gesundheitswesen auf einer anderen Grundlage angehen.“ Regulierte Marktkräfte waren eine gute Idee, aber es gibt Orte, an denen sie weniger gut funktioniert, als wir dachten.
„Zum Beispiel gibt es in der hochspezialisierten psychiatrischen Versorgung einen Mangel, während dies für die leichteren Formen der psychiatrischen Versorgung in viel geringerem Maße gilt.“ Auch in der Gemeindekrankenpflege sieht man etwas Seltsames: Es gibt Bezirke mit mehr als hundert Anbietern und dennoch herrscht struktureller Mangel. Der Markt ist daher nicht der ultimative Vertriebsmechanismus. Wir müssen die Spielregeln ändern, damit den am stärksten gefährdeten Menschen zuerst geholfen wird.“
Wie soll das aussehen?
„Idealerweise gibt es in jedem Stadtteil einen ständigen Hausarzt mit ständigen gemeindenahen Pflegeteams, die aus Gesundheitsdienstleistern einer oder zweier Organisationen bestehen.“
„Dann kann der Hausarzt eine gute Pflege leisten und man kann Vereinbarungen darüber treffen, wer welche Pflege leistet.“ Wir bitten dies bereits vom Hausarzt, aber bei so vielen Anbietern ist das überhaupt nicht möglich. Krankenversicherer sollten die Möglichkeit haben, die Zahl der Anbieter zu begrenzen, indem sie nicht alle Parteien bezahlen müssen.
„Man braucht diese Einfachheit, um sich kennenzulernen, und man braucht sie, um die Pflege zu koordinieren.“ „Wir haben es zu komplex gemacht.“
Das bedeutet, dass die Krankenversicherung bestimmt, von wem Sie versorgt werden.
„Wenn man möchte, dass zuerst den am stärksten gefährdeten Menschen geholfen wird, muss man auch weniger Entscheidungsfreiheit akzeptieren.“ Dann muss die Krankenkasse sagen können: Wir erstatten diese Pflege nicht.
„Ein gutes Beispiel: In Mittelbrabant haben wir die Parteien aufgefordert, über Stützstrümpfe nachzudenken.“ Dies erfordert viele Stunden gemeinschaftlicher Krankenpflege, wobei Sie sich vielleicht fragen, ob dafür gemeinschaftliche Krankenpflege notwendig ist. Hierzu haben die Parteien weitreichende Vereinbarungen getroffen, es bleibt jedoch zwischenzeitlich ein Anbieter bestehen, der sich auf das Anziehen von Stützstrümpfen spezialisiert hat. Was wir dann auch bezahlen müssen.
„Da ist etwas Unangenehmes: Eine Organisation entscheidet sich bewusst dafür, aufzuhören, obwohl die Bezirkskrankenschwestern wissen, dass der Verlust von Pflegemomenten zu mehr Einsamkeit führt, und jemand anderes sorgt dann dafür.“ Was machen wir dann? Deshalb ist es so wichtig, dass Politiker echte Entscheidungen treffen.“
Befreien Sie sich also von den Marktkräften.
„Es ist nuancierter, es gibt nicht ein Prinzip, das für alle 40.000 Gesundheitsorganisationen gilt.“ Bei geplanten Behandlungen wie Knie- oder Kataraktoperationen ist es unklug, die Marktkräfte in den Müll zu werfen. Dort hat es tatsächlich zu einer Qualitätsverbesserung und einer Kostensenkung geführt.
„Aber wenn man sich die Notfallversorgung, die Versorgung durch Hausärzte und spezialisierte Formen der psychischen Gesundheitsversorgung ansieht, ist es nicht klug, zehn verschiedene Vereinbarungen mit zehn verschiedenen Krankenversicherern zu treffen.“
Brauchen wir noch zehn verschiedene Krankenversicherer?
„Das ist in der Tat eine gute Frage. Der Vorteil des Wettbewerbs besteht darin, dass Druck auf Ihre Leistung und Ihre Ideen zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung ausgeübt wird. Ich weiß nicht, ob zehn nötig sind, aber wenn man auf eins zurückgreift, geht die Effizienz verloren.
„Ich kann mir vorstellen, dass Sie pro Region ein oder zwei benennen, die nicht planbare Pflege kaufen.“ Ich kenne die Gesundheitsparteien in Nordost-Groningen nicht. Wie logisch ist es also, dass wir dort einkaufen müssen? Es würde mir nichts ausmachen, Menzis dorthin zu folgen, der die Region gut kennt. Solche Vereinbarungen dürfen wir noch nicht treffen.“
Können Sie konkrete Beispiele dafür nennen, was Sie dank des Wettbewerbs zwischen den Krankenversicherern erreicht haben?
„Nehmen Sie den Einkauf von Hilfsmitteln, also Verbandsmaterial und Inkontinenzmaterialien. Der Wettbewerb hat auch zu einem wettbewerbsintensiveren Einkauf geführt.“
Super effizient, aber ältere Menschen im Endstadium erhalten manchmal nicht mehr rechtzeitig einen Blasenkatheter.
„In einzelnen Fällen hat es zu beunruhigenden Fällen geführt, aber diese Probleme wurden jetzt gelöst.“ Die Leute vergessen, dass wir den Versicherten viel Geld sparen. Der Preis für solche Hilfsmittel ist um 50 Prozent gesunken.
„Was passiert, wenn es keinen Wettbewerb zwischen den Versicherern gibt, zeigt sich im Pflegegesetz (Wlz), insbesondere in der Altenpflege.“ Dort sind die Gesundheitsämter die Budgetverteiler, es gibt nur einen pro Region, es gibt also dort keinen Effizienzanreiz. Die Besten zu belohnen, ist im Wlz wirklich sehr schwierig.
„Es führt zu großen Unterschieden pro Versicherten zwischen den Regionen.“ Wenn man sich mit dem Haushalt nicht einigen kann, kann man sich an die Politik wenden, denn dann kommt immer Geld hinzu. Deshalb sind die Niederlande leider führend in der westlichen Welt, wenn es um die Kosten für die Altenpflege geht.“
Sie sagen: Wir brauchen weniger Konkurrenz, die Aufnahme von 420.000 Versicherten war nicht bequem, und als CZ haben Sie nicht das Ziel, so groß wie möglich zu werden. Warum geben Sie dann während der Wechselsaison jedes Jahr Millionen für Werbung und Vergleichsseiten aus?
„Das sind jetzt die Spielregeln, wir hätten sie gerne anders gesehen.“ Allerdings bin ich davon überzeugt, dass wir auf eine Situation zusteuern, in der Werbung nicht mehr so spannend ist. Die Versicherer behielten immer das meiste Geld für junge, gesunde Versicherungsnehmer. Aufgrund neuer Vereinbarungen wird dies ab dem nächsten Jahr nicht mehr der Fall sein.“
Aber steht in den Regeln nicht irgendwo, dass Sie zur Werbung verpflichtet sind? Man kann auch mit gutem Beispiel vorangehen und sagen: Wir hören auf.
„Als Versicherer ist es wichtig, dass man über eine Versichertenakte verfügt, die den Altersverhältnissen in der Gesellschaft entspricht.“ Wenn Sie feststellen, dass Sie viele ältere Menschen haben, möchten Sie mehr junge Menschen anlocken, denn Sie müssen auch weiterhin in der Lage sein, die Pflege für sie effizient einzukaufen.
„Werbung kann dabei helfen.“ Wir werden dieses Jahr einen Schritt zurückgehen. Das sieht man auch bei anderen Versicherern. Und ich erwarte auch, dass die Zahl der Budgetpolicen sinken wird, ebenso wie der Rabatt auf eine höhere Selbstbeteiligung. Dabei handelt es sich um typische Versicherungsprodukte, mit denen sich Versicherer auf junge, gesunde Versicherungsnehmer konzentrieren.
„Wir glauben, dass die Regierung diese Produkte abschaffen sollte.“ Wir müssen den Markt nicht nur im Gesundheitswesen, sondern auch für die Krankenversicherer neu definieren. Machen Sie es weniger kommerziell und erleichtern Sie den Versicherungsnehmern die Wahl.“