Umfassen Sie das Handgelenk, ziehen Sie an der Haut am Handrücken und stechen Sie dann, manchmal noch einmal zwei- oder dreimal, wenn das Blutgefäß in der winzigen Hand nicht gefunden werden konnte. Vervollständigen Sie die Liste so schnell wie möglich, möglichst viele Kinder hintereinander, ohne Narkose und ohne Trösten. Das war in der Abteilung für Neonatologie tägliche Praxis, als Piet Leroy vor mehr als dreißig Jahren seine Ausbildung zum Kinderarzt begann.
Innerhalb weniger Wochen bemerkte er etwas: Die kleinen, kranken Kinder auf der Station zogen ihre Hände zurück, sobald er sie nahm, und begannen schon vor der Spritze zu weinen. Würden sie sich an irgendetwas erinnern? Würden sie erkennen, dass der junge Arzt ihnen erneut wehtun würde? Das habe er sich eingebildet, sagten die Ärzte, die ihm das Handwerk beibringen mussten. Was Leroy ihrer Meinung nach sah, waren Reflexe: Kleine Kinder empfinden keinen Schmerz, weil sie ein unreifes Nervensystem haben, geschweige denn, sich an Schmerzen zu erinnern.
Über den Autor
Ellen de Visser ist medizinische Redakteurin in der Wissenschaftsredaktion von de Volkskrant und Bestsellerautor Dieser eine Patientin dem Gesundheitsdienstleister über einen Patienten sprechen, der seine Sicht auf den Beruf geändert hat.
Hier fing seiner Meinung nach die Faszination für den Schmerz und die Angst von Kindern bei medizinischen Eingriffen und die Auswirkungen, die diese haben können, an. In den darauffolgenden Jahren Forschung beweisen, dass seine Erzieher falsch liegen: Neugeborene empfinden Schmerzen. Leroy wurde pädiatrischer Intensivmediziner an der Maastricht UMC und durfte dort 2003 ein Projekt aufbauen, bei dem Kinder, die sich sehr schmerzhaften Eingriffen (z. B. einer Knochenmarkpunktion) unterziehen mussten, kurzzeitig eingeschläfert wurden.
Das Projekt „Schlafdoktor Piet“ wurde bundesweit verfolgt und eine Richtlinie erstellt, in der diese sogenannte Sedierung festgeschrieben wurde. Er promovierte zu diesem Thema und hatte mit der Hilfe von Kollegen Erfolg Wissenszentrum Hier können Gesundheitsdienstleister lernen, wie sie Kindern eine traumafreie Betreuung bieten können. Am Freitag hielt er in Maastricht seine Antrittsvorlesung als Professor für prozedurale Komfortpflege, Sedierung und Analgesie bei Kindern.
Sein Abteilungsleiter habe ihn schon vor langer Zeit einen „Morphomanen“ genannt, sagt er lachend per Videoschalte aus Maastricht. „Weil ich eher zu Opiaten griff, um Kinder zu beruhigen.“ Jahrelang wurden seine Überzeugungen nicht ausgelacht, sondern beiseite gewischt. Das ändert sich. „Wir wissen jetzt, dass es auch anders geht, dass es Alternativen gibt und Ärzte und Pflegekräfte sich in der Verantwortung fühlen, diese zu nutzen.“
Was sagt die medizinische Wissenschaft über Schmerzen bei Kindern?
„Schmerzerinnerungen werden schon in jungen Jahren gespeichert. Wenn ein Kind in jungen Jahren immer wieder negative Erfahrungen macht, sind nachweisbare Veränderungen im Gehirn zu beobachten. Schmerzen aktivieren und stören die Stressreaktion, was zu bleibenden Schäden führen kann. Kinder, die sich unvorbereitet einer unangenehmen medizinischen Behandlung unterziehen müssen, können schwere Traumata entwickeln. Ich habe es bei den vielen Knochenmarkpunktionen gesehen, die ich vor langer Zeit bei kleinen Kindern ohne Sedierung durchführen musste. Stunden vor dem Eingriff entwickelten sie eine unkontrollierbare Angst, während des Eingriffs kämpften sie weiter oder erstarrten sozusagen.“
Dank Ihrer Bemühungen werden Kinder, die eine solche epidurale Injektion erhalten, nun schmerz- und angstfrei behandelt. Ist die wichtigste Arbeit nicht erledigt?
„Das mit Abstand größte Leid entsteht bei Kindern bei Impfungen, Blutuntersuchungen, dem Nähen einer Wunde oder dem Einführen eines Blasenkatheters.“ Behandlungen, die Ärzte als kleinere Eingriffe bezeichnen und für die sie häufig Verkleinerungsformen verwenden: Beginn einer Infusion, Verabreichung einer Injektion. Sobald das passiert, muss man als Kind ganz genau aufpassen.“
Warum?
„Wenn Erwachsene anfangen, im Diminutiv zu sprechen, versuchen sie normalerweise, etwas zu verbergen. Der Alkoholiker erzählt auch von seinem Glas Bier, oder sagt: „Wir trinken noch eins.“
Leidet nicht jedes Kind unter Ängsten und Stress, wenn beispielsweise Blut abgenommen wird?
„Untersuchungen zu Gruppenimpfungen zeigen uns, dass ein Drittel der Kinder keine Angst hat.“ Offensichtlich assoziieren sie mit der Injektion nichts Schlimmes, sonst durchbeißen sie den Schmerz eine Zeit lang. Zwei Drittel haben Angst und bei der Hälfte dieser Kinder ist die Angst so groß, dass es schwierig ist, sie zu stechen. „Das sind oft Kinder, die schon einmal eine schlimme Erfahrung gemacht haben, oder deren Eltern Angst vor Nadeln haben oder denen das Weinen um sie herum Angst macht.“
Aber Schmerz und Angst gehören zum Leben, zum Erwachsenwerden. Ein Schuss ist schließlich nicht schlecht, er macht Kinder hart.
„Es gibt einen Unterschied zwischen Schmerz und Angst, die ein Kind im Alltag und im medizinischen Umfeld erlebt.“ Fällt ein Kind vom Klettergerüst, ist der Schmerz ein Signal, aus dem es etwas lernen kann, zum Beispiel, sich beim nächsten Mal besser festzuhalten. Wenn in einem Krankenhaus Schmerzen und Angst auftreten, lernt das Kind: Ich sollte nicht mehr hierher kommen.
„Wir wissen aus der Zahnheilkunde, welche Folgen das haben kann.“ Kinder, die auf dem Zahnarztstuhl unangenehme Erfahrungen gemacht haben, entwickeln später mit größerer Wahrscheinlichkeit schlechte Zähne. Sie gehen nicht mehr zum Zahnarzt. Schätzungsweise 10 bis 15 Prozent der Erwachsenen haben Angst vor Nadelstichen, oft eine Folge unangenehmer Erfahrungen in ihrer Jugend.
„Unser Ziel ist es nicht, allen Schmerz zu vermeiden, sondern Angst in Zuversicht umzuwandeln.“ Verhindern, dass ein Kind so traumatisiert wird, dass das Vertrauen in die Betreuung verloren geht. Dafür reicht ein einmaliges schlechtes Erlebnis in der Notaufnahme. „Wenn ein Kind dort fixiert wird, um zwei Stiche zu bekommen, kann das zu unangenehmen Wiederholungserlebnissen und völliger Panik führen, wenn es später an diesen Ort zurückkehren muss.“
Was kann ein Gesundheitsdienstleister tun, um Schmerzen und Angstzuständen bei einem Kind vorzubeugen?
„Es gibt kein Allheilmittel, es kommt immer darauf an, den richtigen Ansatz zu finden.“ Jedes Kind hat ein anderes Temperament und andere Vorlieben. Auf eine 2-Jährige, die sich an ihrer Mutter festhält, gehst du anders zu als auf eine 10-Jährige, die einfach zu dir kommt. Sie können eine Betäubungscreme auftragen, Hypnose anwenden oder ein Kind ablenken, indem Sie eine Geschichte erzählen, ein Spiel spielen oder Seifenblasen blasen. Manche Kinder möchten mitdenken, gemeinsam eine Aufgabe erledigen oder Aufgaben erledigen.
„Vieles ist möglich und immer mehr Ärzte und Pflegekräfte sind davon begeistert.“ „Wir haben in den letzten vier Jahren fast tausend Gesundheitsdienstleister geschult und mehr als die Hälfte aller Krankenhäuser wurden bereits von uns geschult.“
In Ihrer Antrittsvorlesung zitieren Sie die begeisterte Meldung eines großen Krankenhauses in der Mitarbeiterzeitung: Für die Mitarbeiter der Klinik seien Ohrstöpsel angeschafft worden, um sie vor schreienden Kindern zu schützen. Dies hat zu einem starken Anstieg der Zahl der „zu entfernenden Kinder“ geführt. Macht Sie eine solche Initiative nicht mutlos?
„Trotz des Interesses an unserer Arbeit werden diese kleinen Eingriffe in vielen Krankenhäusern immer noch ohne Rücksicht auf die Emotionen der Kinder durchgeführt.“ Aber ich habe gelernt, dass ich meine Geschichte nicht mit warnendem Finger erzählen sollte. Im Gesundheitswesen möchte niemand Kinder verletzen. Gesundheitsdienstleister denken anders über den Wert ihrer Arbeit. Für die Mitarbeiter der Blutuntersuchungsklinik besteht dieser Wert darin, effizient zu handeln und ausreichend Blut von Kindern zu sammeln. Dahinter stecken gute Absichten.
„Auch in der Medizin gilt noch immer ein machiavellistisches Prinzip: Der Zweck heiligt die Mittel.“ Ärzte verschließen sich oft gegenüber den Gefühlen der Kinder, die sie behandeln, ich nenne das empathische Blindheit. Mit der Idee: Wenn wir Kinder heilen wollen, bleibt uns manchmal nichts anderes übrig, als sie zu verletzen.
„Kinderärzte und Pflegekräfte lernen in der Ausbildung nicht, dass es auch anders geht.“ Sie lernen, wie man eine Infusion anlegt, aber sie lernen, nicht auf die Reaktion des Kindes aufzublicken. Sie lernen, wie man Gespräche mit Eltern über die Krankheit ihres Kindes führt, nicht aber, wie man mit Kindern kommuniziert.
„Unsere Arbeitsweise lässt sich nicht in festen Protokollen festhalten und das macht es schwierig, sie in einer Branche umzusetzen, die auf einen systematischen Ansatz schwört.“ Im Gesundheitswesen geht es um Effizienz, Ärzte werden sich bald darüber beschweren, dass sie keine Zeit haben, ängstlichen Kindern besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Doch wer dies tut, wird feststellen, dass dieser Ansatz letztendlich viel mehr Zeit spart. Denn ein Kind, das dem Arzt vertraut, wird zurückkommen.“
Und die Impfungen? Gesunde Kinder erhalten im Rahmen des Nationalen Impfprogramms eine große Anzahl an Impfungen.
„Impfungen sind eine der Hauptursachen für medizinische Traumata bei Kindern.“ Ich habe einmal mitgemacht, als meine eigenen Kinder geimpft werden mussten, und dann habe ich gesehen, wie absurd die Organisation ist. Kinder müssen in einer langen Schlange warten, bis sie an die Reihe kommen, und hören und sehen, wie Gleichaltrige links und rechts weinen und protestieren. Dann ist die Pflegekraft, die impfen muss, möglicherweise noch so geschult, dass es nicht mehr hilft. „Glücklicherweise sind die GGD und das RIVM, die für das Nationale Impfprogramm verantwortlich sind, sehr motiviert, Schmerzen und Ängste bei Kindern zu lindern.“
Wie wollen sie das angehen?
„Das finden wir gemeinsam heraus.“ Mir gefällt das Programm der kanadischen Kinderärztin und Professorin Anna Taddio sehr gut, bei dem Schulen dabei helfen, Kinder schon im Vorfeld zu schulen. „Die Kinder entscheiden selbst, welche Strategie für sie am besten funktioniert und kommen vorbereitet zur Impfstelle.“
Was können Eltern tun, wenn das Kind Angst vor einer Spritze hat?
‚Eine Menge. So könnt ihr gemeinsam einen Plan ausarbeiten, ihr könnt für Ablenkung sorgen, ihr könnt im Vorfeld üben. Wir haben einen praktischen Tipp für Eltern von Babys: Wir wissen, dass sie bei der Impfung deutlich weniger Schmerzen haben, wenn sie aufrecht sitzen oder gestillt werden. „Wie toll wäre es, wenn Mütter in der Klinik die Möglichkeit hätten, ihren Ernährungsplan an den Zeitpunkt der Impfung anzupassen.“
Charlie
Die wissenschaftliche Arbeit von Leroy und seinen Kollegen wird größtenteils von der Charlie Braveheart Foundation finanziert, benannt nach Charlie, bei dem im Alter von 5 Jahren Leukämie diagnostiziert wurde. Das Mädchen musste sich vielen schmerzhaften Eingriffen unterziehen. Durch Investitionen in Forschung und Bildung wollen ihre (Groß-)Eltern „das Unerträgliche für andere Kinder ein wenig erträglicher machen“.