Nicht für Kinder geeignet, steht in zahlreichen Beipackzetteln. Was der Hersteller meint: Wir wissen nicht, was es mit ihnen macht, weil wir es nur an Erwachsenen getestet haben. In der Praxis verschreiben Ärzte dieses Medikament oft trotzdem, aus Mangel an Alternativen oder weil sie aus jahrelanger Erfahrung wissen, dass es sicher ist. Dies wird als „Off-Label“-Verschreibung bezeichnet, bei der ein Arzneimittel einer anderen Patientengruppe als der, für die es offiziell bestimmt ist, verabreicht wird.
Aber wie bestimmt man, welche Dosis ein Kind braucht, wenn es noch nie untersucht wurde? Es ist eine Frage von Versuch und Irrtum, ein bisschen auf dem Glücksspiel und ein bisschen auf Logik und praktischer Erfahrung. Manchmal geht das gut, manchmal bekommen Kinder zu hohe oder zu niedrige Mengen. Wissenschaftler von Radboudumc glauben, dass dies besser gemacht werden sollte. Sie wollen die Dosierungsempfehlungen für Off-Label-Kindermedikamente forschungsbasiert verfeinern.
Off-Label
Während sie wegen Corona zu Hause waren, vertieften sich Saskia de Wildt (Radboudumc), Professorin für klinische Pharmakologie, und ihre Studenten mit den Beweisen hinter Off-Label-Kindermedikamenten. Von allen Arzneimitteln, die Kindern in den Niederlanden manchmal verschrieben werden, ist etwa die Hälfte off-label. Bisher nichts Neues. Bemerkenswert: Nur 10 Prozent davon wirken gut dosiert, etwa in Studien akademischer Kliniken. De Wildt: ‚Der Rest wurde höchstens in kleinen oder weniger guten Studien untersucht.‘
Tjitske van der Zanden ist überrascht, dass wir als Gesellschaft das akzeptieren. Zusammen mit De Wildt ist sie Direktorin des Niederländischen Wissenszentrums für Pharmakotherapie bei Kindern (NKFK) und Doktorandin bei Radboudumc. Während des 20. Jahrhunderts wurden strengere Gesetze eingeführt, um Medikamente zu testen, bevor sie auf den Markt kamen, sagt Van der Zanden, aber Kinder blieben lange Zeit außen vor. Wahrscheinlich basierend auf der Idee, dass es unethisch ist, sie als Versuchskaninchen zu verwenden. „Aber dann kann man sich auch fragen, wie ethisch es ist, etwas an Kindern anzuwenden, das noch nie an ihnen getestet wurde.“ Denn genau das passiert in der Praxis. Logisch auch: „Wenn Ärzte keine nicht registrierten Medikamente verwenden würden, wäre der Hausapotheke halb leer und Ihre Kinder würden eine Behandlung zurückhalten, die sie benötigen.“
Dosis für Kleinkinder
Seit 2007 sind pharmazeutische Unternehmen in der EU verpflichtet, Arzneimittel auch an Kindern zu testen, dies gilt jedoch nicht für Arzneimittel, die bereits auf dem Markt waren. In Ermangelung besserer Informationen verwenden Ärzte die Dosierung für Erwachsene als Grundlage. Nehmen Sie beispielsweise an, dass ein Erwachsener 70 Kilo wiegt, und teilen Sie die Dosis für ein 3,5 Kilo schweres Baby durch zwanzig. Aber so einfach sei es nicht, sagt De Wildt. „Der ganze Körper eines Neugeborenen ist noch in der Entwicklung, die biologischen Systeme sind noch nicht ausgereift.“ Medikamente können von den Organen noch nicht richtig abgebaut und ausgeschieden werden.
Neugeborene müssen daher oft eine geringere Dosis erhalten, als Sie aufgrund ihres Gewichts schätzen würden. So entdeckt Kollegen von De Wildt von Erasmus MC und der Universität Leiden vor etwa zehn Jahren, dass Babys während medizinischer Eingriffe zu viel Morphium verabreicht wurde, was unnötige Risiken mit sich bringt. Zum Beispiel können Babys aufgrund von Morphium aufhören zu atmen, sodass sie für einige Tage an ein Beatmungsgerät angeschlossen werden müssen. Laut einer Teilstudie, an der De Wildt beteiligt war, bietet eine niedrigere Dosis die gleiche Schmerzlinderung mit weniger Risiken.
Umgekehrt benötigen Kleinkinder und Kinder im Vorschulalter oft höhere Dosen. „Je kleiner, desto mehr Energie verbraucht man“, erklärt De Wildt. „Ein Elefant verbraucht viel weniger Energie pro Kilogramm Körpergewicht als eine Maus, und so funktioniert es auch beim Menschen. Deshalb essen Kleinkinder relativ viel mehr als Erwachsene.“ Der Körper des Kindes verdaut Nahrung schneller und wandelt Medikamente schneller um. In den Anfängen der HIV-Medikamente zum Beispiel wunderten sich die Ärzte darüber, dass junge Patienten kaum auf die antiviralen Medikamente ansprachen, bis sie feststellten, dass sie zu wenig gaben. Jetzt ist die empfohlene Dosis bei Kindern bis zu 6 Jahren höher als bei älteren Kindern.
Gesunde Nieren
Sobald Sie etwas einnehmen, beginnen alle Arten von Organen und Körperzellen, mit dieser Substanz zu interagieren. In dieser Hinsicht gibt es noch einiges über den Körper des Kindes zu lernen. Eine Doktorandin von De Wildt, Nori Smeets, entdeckte kürzlich, dass es keine guten Werte für die Nierenfunktion von Neugeborenen gibt. Die Richtlinien waren widersprüchlich und basierten auf Studien mit wenigen Kindern. Smeets sammelte die Zahlen aus allen Studien, die sie finden konnte, und erstellte eine neue Berechnung, die zeigt, wie sich die Nierenfunktion im ersten Lebensmonat verändert. Wer das weiß, kann besser einschätzen, wie schnell die Nieren Medikamente verarbeiten.
Die Forscher versuchen auch, den Körper des Kindes im Labor besser zu verstehen. Sie verwenden zum Beispiel Darmgewebestücke, die mit Zustimmung der Eltern von verstorbenen Kindern oder von Operationen stammen, bei denen sie weggeworfen würden. Im Labor lassen sie ein Medikament durch dieses Gewebe laufen und untersuchen, was passiert. Unter anderem beschäftigen sie sich mit Transportern: einer Art Schubkarre, die einem Medikament in und aus Zellen hilft, damit es durch die Darmwand ins Blut gelangen kann. De Wildt: „Wenn man weiß, welche Transporter in welchem Alter aktiv sind, kann man vorhersagen, wie schnell das Medikament ins Blut gelangt.“
Virtuelle Kinder
All das Wissen, das De Wildt und ihre Kollegen sowohl durch ihre eigene Forschung als auch durch (inter)nationale Kooperationsprojekte sammeln, wird in Computermodelle gesteckt: „virtuelle Kinder“. Fügen Sie einem solchen virtuellen Kind Informationen über ein bestimmtes Medikament hinzu, und der Computer berechnet, wie hoch die Dosierung pro Altersgruppe sein sollte.
Es mag spannend klingen, sich auf solche Ratschläge eines Modells zu verlassen, denn reagiert ein echtes Kind genauso wie ein virtuelles Kind? De Wildt jedenfalls vertraut auf die Computermodelle: „Diese virtuellen Kinder werden wirklich immer besser.“ Darüber hinaus können diejenigen, die auf große Patientenstudien warten möchten, auf einige Off-Label-Medikamente warten, bis sie eine Unze wiegen.