Gefährdeten älteren Patienten die Wahl zu lassen, stellt sich heraus, dass ein lebensbedrohlicher Hüftbruch häufig nicht operiert werden muss, wie die Ärzte des St. Antonius-Krankenhauses sehen. Sie haben kürzlich damit begonnen, Patienten und ihre Familien aktiv in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. „Wenn du fragst: ‚Was willst du noch im Leben?‘, ist die oberste Priorität: keine Schmerzen und bei meiner Familie sein zu können.“
In der Nacht vom 14. auf den 15. November muss die Mutter von André Blonk in dem Pflegeheim, in dem sie seit Februar lebt, auf die Toilette. Zu Hause war es nicht mehr möglich: Sie litt an Demenz, konnte die Mikrowelle nicht zum Laufen bringen, vergaß ihren Mantel, bekam Angst, als die häusliche Pflege kam.
Auf dem Weg zur Toilette stolpert Mrs. Blonk und später in der Nacht noch einmal. Das Pflegepersonal ist schnell, repariert sie so gut wie möglich und brachte sie morgens mit dem Rollstuhltaxi ins Krankenhaus. Da taucht das Unvermeidliche auf: eine gebrochene Hüfte.
„In einem separaten Raum erklärte ein junger Arzt, dass eine Operation Vor-, aber auch Nachteile hat“, sagt Sohn André Blonk. „Dass es für eine 93-jährige Frau mit Demenz sehr schwierig ist, sich zu rehabilitieren und wieder mobil zu werden. Und dass nicht operiert wird, ist auch eine Option.“
Versehentlicher Sturz
In den Niederlanden brechen sich jedes Jahr 16.000 Menschen die Hüfte. Das sind fast ausnahmslos ältere Menschen, die stürzen: vom Fahrrad, über einen Teppich oder einfach nach einer Reise, weil die Koordinationsfähigkeit mit zunehmendem Alter nachlässt. Etwa 500 von ihnen, darunter Frau Blonk, landen im St. Antonius-Krankenhaus mit Zweigstellen in Utrecht und Nieuwegein.
Detlef van der Velde ist dort Unfallchirurg und hatte deshalb schon Hunderte von älteren Menschen auf seinem OP-Tisch. „Was oft unterschätzt wird“, sagt Van der Velde, „ist, dass eine gebrochene Hüfte lebensbedrohlich ist.“
Das ist keine nebensächliche Behauptung. Van der Velde führt seit 2016 eine Datenbank aller Hüftpatienten seiner Abteilung. Die Zahlen sind felsenfest: Selbst unter den fitten älteren Menschen („den Babysitter-Großvätern und Großmüttern“) stirbt etwa jeder fünfte Hüftbruch innerhalb eines Jahres. In der am stärksten gefährdeten Gruppe (Pflegeheimbewohner, Menschen mit multiplen Erkrankungen, unterernährte Patienten) stirbt jeder Dritte innerhalb eines Viertels und fast die Hälfte innerhalb eines Jahres.
40 Prozent aller Patienten leiden nach der Operation an Komplikationen: Delirium, Harnwegsinfekt, Lungenentzündung.
Aus einer bahnbrechenden Studie die sogenannte „frail hip study“, des Erasmus MC und des Amsterdam UMC, stellte sich letztes Jahr heraus, dass es tatsächlich eine Alternative für die Schwächsten gibt: palliative Behandlung. Patienten in 25 niederländischen Krankenhäusern hatten die Wahl: eine Operation oder eine schnelle Rückkehr nach Hause mit Schmerzlinderung und Palliativpflege. Umfangreiche Fragebögen zeigten dann, dass Patienten (und Angehörige) beider Gruppen die gleiche Lebensqualität erlebten und mit ihrer Entscheidung gleichermaßen zufrieden waren, obwohl die Palliativgruppe im Durchschnitt früher verstarb. Einmal mehr wurde deutlich, dass manche Patienten eine ruhige letzte Lebensphase einer großen Operation vorziehen, deren Ausgang ungewiss und der Nutzen fraglich ist, insbesondere wenn der Eingriff nicht zu mehr Mobilität, wohl aber zu einem Krankenhausaufenthalt führt , mehr Einnahme von Medikamenten und das Risiko von Komplikationen.
Dennoch ist es in einem niederländischen Krankenhaus oft normal, dass ein Patient mit einer gebrochenen Hüfte so schnell wie möglich in den Operationssaal kommt. Erst wenn der Anästhesist dem Eingriff widerspricht, weil der Zustand des Patienten so schwach ist, dass eine Anästhesie nicht in Frage kommt, sehen die Chirurgen von einer Operation ab.
„So haben wir bis 2020 gearbeitet“, sagt Van der Velde, „99 Prozent der Hüftfrakturen sind bei mir und meinen Kollegen aufgetreten.“ Bis der Chirurg seine Datensammlung in Ordnung brachte und beschloss, Patienten und ihre Angehörigen ehrlich und offen über die möglichen Folgen einer Operation aufzuklären. Und zu fragen, ob sie sich den letzten Lebensabschnitt tatsächlich so vorgestellt haben.
Das Familientreffen
Und so kam es, dass André Blonk am Abend des 15. November mit seiner Frau, seinen beiden Brüdern und zwei Schwägerinnen am Küchentisch saß, um über seine Mutter zu sprechen. Aufgrund ihrer Demenz war sie nicht mehr in der Lage, selbst eine Entscheidung zu treffen. „Wir konnten uns mit unserer Familie in unserem eigenen Umfeld treffen, um gründlich darüber nachzudenken“, sagt Blonk. „Das war sehr nett.“
Mussten sie ihre Mutter operieren? Eine 93-jährige Frau mit Lungenproblemen und einer erweiterten Aorta, die daher eine Chance hatte, dass sie die Operation nicht überleben würde, und deren Ärzte sicher waren, dass sie nach dem Eingriff nicht mehr mobil sein würde. Blonk: „Hätten wir gesagt, wir sollen trotzdem operieren, hätten die Ärzte es gemacht. Aber wir haben uns von ganzem Herzen für den Wechsel zur Palliativmedizin entschieden. Warum behandeln Sie Menschen, die dasitzen, weiterhin wie eine Gewächshauspflanze?‘
André Blonk ist nicht der Einzige, der so denkt. Die Ärzte des St. Antonius hätten zuvor damit gerechnet, dass sie ein paar Prozent weniger Operationen durchführen würden, sagt Thomas Nijdam, wissenschaftlicher Arzt des Krankenhauses. In der Praxis entscheiden sich mittlerweile 13 Prozent der Patienten gegen eine Operation. Ein enormer Anstieg gegenüber den 1 Prozent, die bis 2020 nicht operiert wurden.
Eigentlich ganz logisch, fand Nijdam heraus. „Wenn Sie diese gebrechlichen Alten fragen: Was wollen Sie noch im Leben?, steht die Antwort ganz oben: keine Schmerzen. Gefolgt von Lebensqualität und dem Zusammensein mit dem Partner und der Familie. Was sie vor allem nicht wollen, ist ein Krankenhausaufenthalt. Warum sollte Dr. Van der Velde dann operieren?‘
Eine gebrochene Hüfte unbehandelt zu lassen, ist eine komplizierte, ethische Entscheidung, sagt Van der Velde, die aus der Überzeugung resultiert, dass eine Behandlung ohne Rücksprache mit dem Patienten auch die höchste Behandlungsqualität sein kann.
Kein sexy Thema, stellt Van der Velde fest, aber eines „mit enormer sozialer Wirkung“. Der gefährliche Eindruck ist, dass Ärzte dies tun, um die Gesundheitskosten zu senken, dass Ärzte ältere Menschen bewusst sich selbst überlassen. Quatsch, betont Van der Velde. „Ja, es spart unbestreitbar Geld. Die fünfzig Hüftoperationen, die wir in diesem Krankenhaus jedes Jahr weniger durchführen, sparen zwei Millionen Euro an Gesundheitskosten.“ Wenn Sie das national übersetzen, geht es um viele zehn Millionen Euro. Angesichts der stetig steigenden Gesundheitskosten sicherlich nicht unwichtig. Aber noch wichtiger, sagt Van der Velde, werden jetzt jedes Jahr 1.600 gebrechliche ältere Menschen operiert, die überhaupt nicht dafür bereit sind. „Ich bin damit wirklich nicht einverstanden.“
Überbehandlung
Die Überbehandlung in der letzten Lebensphase ist ein anhaltendes Problem im Gesundheitswesen. Patienten nehmen in den letzten 24 Stunden ihres Lebens durchschnittlich sechs verschiedene Medikamente ein, auch wenn klar ist, dass der Tod nicht mehr weit ist. Die Hälfte der Krebspatienten im Endstadium unterzieht sich in den letzten drei Lebenstagen diagnostischen Tests wie Blutuntersuchungen und Ultraschalluntersuchungen, und ein Viertel der Patienten mit Lungenkrebs im Endstadium erhält innerhalb von sechs Wochen vor dem Tod eine vollständige Chemotherapie.
Van der Velde sieht es auch in seinem eigenen Krankenhaus, sehr zu seiner Frustration. „Ich mache das seit 20 Jahren und ich bin sicher, dass die meisten CT-Scans, die wir hier in der Notaufnahme (ED) bei Menschen über 80 durchführen, überflüssig sind. In der Notaufnahme gibt es junge Ärzte, die alle sechs Wochen wechseln. Sie halten sich an die Richtlinien und Protokolle, um keinen Disziplinarfall auf die Hose zu machen. Dann wollen sie wissen, ob ein älterer Mensch eine Blutung oder eine Wirbelsäulenverlagerung hat. Aber warum? Wir werden sowieso nichts dagegen tun können. Ich schiele mit den Augen, wenn ein 96-Jähriger in den CT-Scan gebracht wird, bevor die Familie gerufen wird.
Auch international gebe es eine große Zurückhaltung, auf eine Behandlung zu verzichten, sagt Arzt und Forscher Nijdam. Studien, die dies propagieren, finden nur schwer den Weg in wissenschaftliche Zeitschriften. Es ist ethisch belastet. Die Personen, die die Artikel lesen, sind auch Unfallchirurgen, oft in Ländern, in denen ein Abbruch der Behandlung nicht als Option angesehen wird. In ihren Kommentaren können Sie alles durchlesen, dass sie völlig anderer Meinung sind, dass ein Hüftbruch unbehandelt bleibt. Dann hast du ihnen wenigstens eine Chance gegeben, wenigstens hast du als Chirurg den Patienten nicht in den Tod geschickt.‘
Wenige Schritte
Doch seit einem Jahr kippe das Bild, sieht Nijdam. Die Studie aus Amsterdam und Rotterdam wurde in Top-Journalen vorgestellt Jama, was die Diskussion anheizte. Und St. Antonius hat zusammen mit den beiden UMCs kürzlich eine Subvention von 2,5 Tonnen erhalten, um die neue Arbeitsmethode in allen Krankenhäusern des Landes umzusetzen. Van der Velde: „Die ersten zehn Krankenhäuser sind gespannt darauf, damit anzufangen. Denn kein Chirurg will einem Patienten zufügen, dass er auf dem OP-Tisch stirbt. Die letzte Phase im Leben solltest du mit deiner Familie verbringen.“
Dank einer neuen Art der Schmerzlinderung kann diese letzte Phase für jemanden mit einer gebrochenen Hüfte überraschend lange dauern. Obwohl die am stärksten gefährdeten Patienten anfangs im Durchschnitt innerhalb von neun Tagen nach der Operation starben, finden die Forscher jetzt immer mehr „Ausreißer“, aufgrund einer gezielteren Schmerzlinderung ohne die Nebenwirkungen der zuvor verwendeten morphinähnlichen Schmerzmittel.
Eine von ihnen ist die Mutter von André Blonk, die mehr als zwei Monate nach ihrem unglücklichen Sturz noch am Leben ist. Tatsächlich schafft sie es, obwohl ihre Hüfte nicht operiert ist, mit Hilfe der Physiotherapeutin ab und zu ein paar Schritte zu gehen.
Überbehandlung: Komplizierte Verhaltensänderung
Neben dem Programm zu gebrochenen Hüften sind weitere Studien im Gange, um die Überbehandlung gebrechlicher älterer Menschen zu bekämpfen, sagt Sjoerd Repping, Vorsitzender des Programms „Pflegebewertung und angemessene Anwendung“.
So gibt es beispielsweise eine Studie über den Mehrwert eines multidisziplinären Teams bei allen Operationen an gebrechlichen älteren Menschen. Wenn ältere Menschen von einem Geriater und Anästhesisten gut aufgeklärt werden, wollen sie sich im fortgeschrittenen Alter noch einer Operation unterziehen oder verzichten sie trotz medizinischer Notwendigkeit darauf?
Und wird es einen Unterschied bei den Besuchen in der Notaufnahme geben, wenn ältere Menschen anfangen, weniger Medikamente zu verwenden? Die Einnahme von Medikamenten ist oft eine Ursache für Stürze aufgrund von Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, mit allen unglücklichen Folgen, die damit verbunden sind. Ist die Heilung nicht schlimmer als die Krankheit?
„Auf solche Fragen gibt es inzwischen eine viel größere Resonanz aus dem Gesundheitswesen“, sagt Repping. Das sei notwendig, findet er, sei besser für den Patienten, spare Gesundheitskosten, aber vor allem sei das Personal nicht da, um Operationen durchzuführen, die in der Praxis nicht notwendig seien. „Aber diese Art von Verhaltensänderung ist megakompliziert. Das verlangt nicht nur Chirurgen und Geriatern, sondern auch der Verwaltung, wissenschaftlichen Verbänden und Patienten einiges ab. Sie sollten es als Gewinn sehen und verstehen, dass eine neue Hüfte möglicherweise nicht die Lösung ist, während der Nachbar aus dem Pflegeheim vor einem halben Jahr eine neue bekommen hat.“
Und es erfordere Disziplin von womöglich empörten Abgeordneten, sagt Repping. „Es gibt immer jemanden, der es schrecklich findet, dass so eine Hüfte nicht operiert wurde. Auch die Politik sollte darauf achten, den Minister nicht damit zu belästigen. Gerade das Haus muss die gesellschaftliche Verantwortung für diesen Übergang zu einer angemessenen Pflege zum Ausdruck bringen.“