Zukunftsszenarien für das Gesundheitswesen werden immer bedrohlicher. Wenn das Wachstum so weitergeht, wird die Gesundheitsversorgung einen immer größeren Teil unseres Gesamtbudgets beanspruchen und unbezahlbar werden. Mitarbeiter sind nicht verfügbar oder verlassen die Pflege frustriert vorzeitig. Nicht jeder bekommt mehr einen Hausarzt, das Wissensinstitut Nivel prognostiziert, dass in bestimmten Regionen die Hausarztversorgung innerhalb eines Jahres nicht mehr gewährleistet werden kann.
Also müssen wir einen Schritt zurückgehen und das Krankenhaus Bernhoven hat das in die Tat umgesetzt. Unnötige Pflege wurde verschrottet, nur angemessene Pflege geleistet. Aber ja, der Schornstein muss rauchen, also wird es im derzeitigen produktionsgetriebenen Gesundheitssystem zu Engpässen kommen.
Nun sind sich Freund und Feind einig, dass sich in diesem Gesundheitssystem etwas Grundlegendes ändern muss. Laut der niederländischen Gesundheitsbehörde (NZa, die sich mit der Finanzierung des Gesundheitswesens befasst) muss der Produktionsanreiz vollständig und überall verschwinden. Und schnell auch. Auch der Wissenschaftliche Rat für Regierungspolitik (WRR) empfiehlt grundlegende Änderungen. Aber wie?
Zimmerelefant: die Krankenkasse
Die Krankenkassen müssen sich ändern, aber das System kann sie nicht ändern. Ein weiteres Grundpaket, Konzentration von Notfallversorgung, chronischer Versorgung außerhalb des Krankenhauses (gibt es schon seit langem) und Fernseh- und Rundfunkgebühren. Aber der Elefant im Raum, die ihnen von der Politik auferlegte und nicht erfüllte Regiefunktion der Krankenkassen, steht seltsamerweise nicht zur Diskussion. Und das ist seltsam.
Gesundheitsdienstleister und Krankenkassen vertrauen einander überhaupt nicht. Dies wurde in einer kürzlich abgehaltenen enthüllt Umfrage (vom Gesundheitsverband VvAA) unter zweitausend Gesundheitsdienstleistern, bei der weniger als 13 Prozent Vertrauen in den Pflegedirektor haben. Dies muss sich negativ auf die Versorgungsqualität auswirken.
Vor allem die Hausärzte leiden mehr, als die Krankenkassen profitieren. Tarife können nicht innerhalb von drei Monaten angepasst werden, Innovationen im Gesundheitswesen wie „Mehr Zeit für den Patienten“ werden wegen finanzieller Probleme im Krankenhaus gestoppt, Termine werden nicht durchgeführt (16 Milliarden Euro weniger wurden ausgezahlt als vereinbart), Betrugsbekämpfungsmaßnahmen sind angesichts der Betrugsraten unverhältnismäßig groß und Misstrauen führt zu einer Fülle von Regeln, Auflagen und Verwaltungsvorschriften.
Direktorenrolle löschen
Was zahlt eigentlich die Grundversicherung? Wäre es nicht besser, die Rolle dieses Regisseurs zu streichen? Angefangen bei der hausärztlichen Versorgung, der ambulanten Versorgung und der paramedizinischen Versorgung (10 Prozent der gesamten Gesundheitskosten). Die Pflege, die dem Bürger am nächsten ist, die Pflege, die von langfristigen Beziehungen, Vertrauen, kleinem Umfang, Zusammenarbeit und lokalen oder regionalen Netzwerken profitiert, und zwar ohne Marktkräfte.
Das Wettbewerbsgesetz (Mw) hindert den Krankenversicherer daran, als Direktor, sondern als Versorgungsunternehmen zu fungieren. Kleine Pflegedienstleister gelten als Unternehmer, die in ihrem (Praxis-)Laden das Produkt „Pflege“ an die Bürger verkaufen. Sie müssen mit anderen Gesundheitsdienstleistern konkurrieren, mit denen sie auch zusammenarbeiten. Aber die NZa legt die Sätze zu 90 Prozent fest, der Rest regelt das Wettbewerbsrecht. Und Sie dürfen nicht gemeinsam mit der Krankenkasse verhandeln. Es gibt also keine Verhandlung.
Europäische Regeln helfen
Die Abschaffung des Wettbewerbsrechts für die Grundversorgung wird in europäische Regelungen münden. Das europäische Recht bietet jedoch die Möglichkeit, bestimmte Dienstleistungen als Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (DAWI) zu bezeichnen. Die Mitgliedstaaten haben diesbezüglich ihren eigenen Ermessensspielraum.
Dies kann auch in der (Primär-)Pflege angewendet werden. Innerhalb des niederländischen Gesundheitssektors ist die Grundkrankenversicherung auch eine Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse, dh eine DAWI. Schließlich werden die Krankenkassen über den Risikoausgleichsfonds dafür entschädigt, dass sie alle, auch Kranke und Alte, in ihre Grundversicherung aufnehmen müssen. Dann muss ein „Marktversagen“ vorliegen. Wenn es in schrumpfenden Regionen keine Hausärzte mehr gibt, wird der Markt versagen. Eigentlich ist es sehr logisch, die Grundversorgung als DAWI mit der Grundversicherung als DAWI zu verbinden.
Indem diese Grundversorger nicht direkt aus dem Gesundheitssystem, sondern aus dem Wettbewerbsrecht herausgenommen werden, fallen sie weiterhin unter das Wmgo (Gesundheitsmarktordnungsgesetz). Der Krankenversicherer ist jedoch kein Direktor mehr, sondern wird zu einem Versorgungsunternehmen, einem Kanal für von der NZa festgelegte Policenregeln und Tarife. Und von Inhalten, die der eigene Beruf bestimmt.
Politische Wahl
Die Gegenmacht bleibt also bestehen. Es wurde bereits dreimal vorgeschlagen. Es könnte bald sein. Zwei Minister, der Wirtschaftsminister und der VWS-Minister, müssen neue politische Regeln von den Regulierungsbehörden ACM und NZa festlegen lassen. Es ist eine politische Entscheidung, es muss kein Gesetz geändert werden.
Dann sorgen Sie dafür, dass die Krankenkassen wieder verpflichtet sind, dieser Gruppe eine schnörkellose Zahlungsvereinbarung anzubieten, zwei A-Vierer (ich versorge nach fachlichen Maßstäben und Sie zahlen vorbehaltlos nach NZa-Tarifen). Das erspart viele Verwaltungsvorschriften.
Investieren Sie eingesparte Verwaltungskosten und die zu wenig ausgegebenen und damit vorenthaltenen 16 Milliarden in dieser Gruppe durch anregenden Praxisabbau (mehr Zeit für den Patienten) und im Kleinen. Autonomie, persönliche Aufmerksamkeit und Vertrauen in den Leistungserbringer gedeihen am besten in einem kleinen Rahmen.
Kleinere Praxen
Mit einer neuen Tarifstruktur soll die NZa die Tarife so aufstellen und vereinfachen, dass die Reduktion in der Praxis und die kleinräumige Nutzung gefördert werden. Das Springen durch den Reifen der Krankenkasse kann dann storniert werden.
Grundlegende Veränderung, ohne gleich das ganze System auf den Kopf zu stellen. Fangen Sie klein an, an der Basis. Die koordinierende Rolle geht dann wieder an die Fachkreise, die Gegenrolle an die Vorgesetzten und nicht mehr an die Krankenkasse. Aber der Minister muss dann eine Wahl treffen, die viel zu lange aufgeschoben wurde.
Hermann Suichies ist ehemaliger praktischer Arzt und ehemaliges Vorstandsmitglied bei VPhuisartsen.