Der Internist und Thromboseexperte Hugo ten Cate sieht in der Ambulanz des MUMC Maastricht regelmäßig Frauen mittleren Alters, die durch die Antibabypille in ernsthafte Schwierigkeiten geraten sind. In ihrem Blutkreislauf hat sich aus dem Nichts ein Gerinnsel gebildet, das ein großes Blutgefäß verschlossen hat. Ten Cate behandelt Pillenbenutzer im Alter von 40+, manchmal 50+, die eine Thrombose im Bein oder eine Lungenembolie, manchmal sogar einen Hirninfarkt, entwickelt haben.
Auf der anderen Seite des Landes zeichnet die Hämatologin Karina Meijer, Leiterin der Abteilung für Gerinnungskrankheiten am UMCG Groningen, das gleiche Bild: Frauen, die noch nie eine Thrombose hatten, die jahrelang die Pille genommen haben, die es weit hinter sich haben 40 und am Ende plötzlich im Krankenhaus. „Oder noch schlimmer: Ich sehe sie überhaupt nicht, weil das Gerinnsel im Blut sie getötet hat.“ Eine ähnliche Geschichte stammt aus Leiden; Dort trifft der Internist Erik Klok, der am LUMC auf Thrombosen und Lungenembolien spezialisiert ist, regelmäßig auch auf ältere Pillenbenutzerinnen, die ihr Leben lang an den durch die Verhütung verursachten Thrombosen leiden.
Das Beängstigende, sagen alle, ist, dass es bei diesen Frauen nicht so weit kommen musste. Erik Klok: „Niemand hat sie jemals gewarnt, dass es an der Zeit ist, die Pille abzusetzen.“ Hugo ten Cate: „Wenn ich frage, ob sie schon einmal an eine Alternative gedacht haben, lautet die Antwort: Nein, nie.“ Karina Meijer: „Wenn ich mit diesen Frauen spreche, fragen sie mich immer: Warum habe ich das nicht gewusst?“
Es sollte bekannt sein, dass die Pille das Thromboserisiko erhöht. Es ist ausgiebig erforscht und nachgewiesen, es steckt in allen Packungsbeilagen. Vor neun Jahren gab es Bedenken nach dem Tod einer Reihe junger Frauen, die durch die Diane-35-Pille, eine Verhütungspille, die hauptsächlich gegen Akne verschrieben wurde, eine Thrombose entwickelt hatten. Die Anweisungen wurden verschärft, Ärzte mussten junge Frauen fortan besser informieren. Aber es gibt eine andere Gruppe von Pillenbenutzern, die viel stärker gefährdet sind, sagen Thrombose-Experten: weniger die jungen Frauen, sondern die älteren Frauen. Und darauf wird wenig geachtet. Wann es zu spät ist, müssen sie meist selbst herausfinden.
Es ist unklar, wie viele Pillenbenutzer dies betrifft: Es gibt keine nationale Übersicht. Die noch unveröffentlichten Daten, die die Ärztin und klinische Epidemiologin Arina ten Cate-Hoek auf der Grundlage von Daten von Patienten aus ihrer Thrombose-Ambulanz am MUMC Maastricht zusammengestellt hat, sind beispielhaft. Von den 825 Frauen, die sie in den letzten Jahren wegen einer tiefen Venenthrombose (einem Blutgerinnsel in einer tiefen Vene) behandelte und die sie fünf Jahre lang begleitete, war bei 15 Prozent die Pille die Ursache. Die überwiegende Mehrheit der Pillenpatienten war über 40 Jahre alt, die Älteste war 49 Jahre alt und damit Jahrzehnte jünger als die durchschnittliche Patientin, die sich mit einem Thrombosebein in ihrer Ambulanz vorstellt. Die meisten Frauen nehmen die Pille seit Jahrzehnten oder wurden kürzlich von ihrem Hausarzt oder Gynäkologen verschrieben, zum Beispiel wegen starker Menstruationsbeschwerden.
Der Unterschied zwischen Jung und Alt
Wie sind diese Maastricht-Zahlen zu erklären? Warum sind ältere Pillenbenutzer einem höheren Risiko für Blutgerinnungsprobleme ausgesetzt?
Jeder Mensch hat ein grundsätzliches Thromboserisiko, die Möglichkeit, dass irgendwo im Gefäßsystem plötzlich ein Gerinnsel den Blutfluss blockiert. Dieses Risiko steigt mit zunehmendem Alter, da die Wahrscheinlichkeit für so viele andere Erkrankungen mit zunehmendem Alter zunimmt. Während dieses Grundrisiko für einen 20-Jährigen nur 1 zu 10.000 beträgt, hat sich dieses Risiko für eine Frau über 40 mehr als verdoppelt.
Die Hormone in der Antibabypille beeinflussen die Zusammensetzung der Proteine im Blut, wodurch das prekäre, komplexe System der Gerinnung und Antikoagulation aus dem Gleichgewicht gerät, erklärt Internist Erik Klok. Das Blut gerinnt sozusagen eher, und das kann schwerwiegende Folgen haben. Niederländische Untersuchungen unter der Leitung des Leidener klinischen Epidemiologen Frits Rosendaal machen deutlich, dass dieses Risiko auch mit zunehmendem Alter zunimmt: Frauen unter 30 haben ein dreimal höheres Thromboserisiko durch die Pille als Frauen, die die Pille nicht nehmen, aber Frauen, die die Pille nehmen Nehmen Sie die Pille nicht: Über 40 ist das Risiko fast sechsmal so hoch wie bei Nicht-Pillenanwendern.
Multiplizieren Sie Basenrisiko und Pillenrisiko und der Unterschied zwischen Jung und Alt ist eklatant. Rosendaal und seine Kollegen stellen diese Berechnung auf im Fachmagazin das BMJ in einer Tabelle: In der Gruppe der Pillenanwenderinnen unter 30 Jahren erkranken 4 von 10.000 Frauen jährlich an einer Thrombose, in der Gruppe der Pillenanwenderinnen über 40 Jahre sind es 13 von 10.000 Frauen.
Diese Risiken scheinen gering, aber was Klok das „Gesetz der großen Zahl“ nennt, ist hier im Spiel: 2020 1,3 Millionen Frauen in den Niederlanden Die Antibabypille. CBS-Zahlen zeigen von allen Frauen über 40, die verhüten, entscheiden sich 21 Prozent für die Pille.
„Fangen Sie an, sich Fragen zu stellen“
„Ich denke, das Risiko ist bei jungen Frauen akzeptabel“, sagt Hämatologe Meijer. „Lassen Sie uns den großen Mehrwert der Empfängnisverhütung nicht aus den Augen verlieren. Ohne die Pille gäbe es keine Hämatologen und keine Berufsjournalisten, denn dann hätten alle Frauen bei einer großen Familie zu Hause gesessen. Aber ab 40, wenn die Familie komplett ist, müssen Frauen wirklich anfangen, sich Fragen zu stellen.“
Das einzige Problem ist, dass sie normalerweise nach dem allerersten Termin für ein Pillenrezept keinen Arzt aufsuchen. Die Pillenkontrolle wurde vor mehr als dreißig Jahren abgeschafft, es galt als zeitraubende Routine, all diese gesunden Frauen alle sechs Monate in die Arztpraxis zu schicken. Die Richtlinie des niederländischen Kollegiums der Hausärzte besagt, dass Hausärzte bei Frauen über 35 prüfen müssen, ob die Pille noch das richtige Verhütungsmittel ist, aber in der Praxis wird dies nicht genug getan, sagt Meijer. „Nach einer Erstverordnung können Frauen die Pille weiterhin in der Apotheke abholen, eine Wiederholungsverordnung ist nicht erforderlich. Veränderungen in ihrem Leben oder in ihrem Körper werden nicht mehr wahrgenommen und berücksichtigt.“ Beispielsweise schlucken Frauen die Pille oft jahrzehntelang gedankenlos. Diese Selbstverständlichkeit muss laut den Thrombose-Experten entfernt werden.
„Die Pille ist ein fantastisches Verhütungsmittel“, sagt Hugo ten Cate, „aber die unbegrenzte Verschreibung wird zu leicht genommen. Die Apotheke und der Hausarzt sollten sich jedes Jahr für jede Pille schluckende Frau fragen: Soll sie weitermachen? Niemand erinnert Frauen heute daran, dass ihr Risiko für Nebenwirkungen mit dem Alter zunimmt.“
Was nicht kooperiere, sagt sein Leidener Kollege Erik Klok, sei die Fragmentierung des Wissens über Thrombose und den Gebrauch der Pille. Frauen mit einer Lungenembolie gehen oft zum Lungenarzt, Frauen mit einem Hirninfarkt zum Neurologen. „Beispielsweise sehen viele Ärzte nur einen kleinen Teil des Problems. Ich frage mich, ob die Ernsthaftigkeit bei den Kollegen ankommt.“
Das Nebenwirkungszentrum kennt nur einen Bruchteil der Fälle
In den Vorlesungen, die Arina ten Cate hält, diskutieren ihre Studierenden oft über die Risiken der Corona-Impfstoffe, die eine besondere Form der Thrombose nur sehr gering erscheinen lassen. „Aber bei der Einnahme der Pille ist das Thromboserisiko vierhundertmal höher und das hört man von niemandem.“ Basierend auf den Forschungszahlen sollten Ärzte nach konservativsten Schätzungen jedes Jahr mehr als fünfhundert Fälle von Thrombosen bei Pillenbenutzern sehen.
Nur ein Bruchteil all dieser Thrombosefälle ist dem Lareb Side Effects Center bekannt. Die stellvertretende Direktorin Linda Härmark analysierte die Zahlen auf Anfrage und zählte nur 593 Meldungen über eine Thrombose oder eine Lungenembolie nach Einnahme der Pille in mehr als zwanzig Jahren. Sie ignorierte die Dutzende von Berichten über die Diane-Pille: Die mediale Aufmerksamkeit rund um die Pille und Thrombose hat die Anzahl der Berichte in der Vergangenheit beeinflusst. Ein Drittel aller Meldungen betrafen Frauen über 40, so Härmark, der von einem „erheblichen Anteil“ spricht.
„Anscheinend finden wir es normal“, sagt Hugo ten Cate, der sein eigenes Herz erhebt. „Wir sehen keinen Mehrwert mehr in der Weitergabe.“ Zu Unrecht, sagt Härmark: Die Packungsbeilagen der Antibabypille könnten in Ordnung sein und die Leitlinie für Hausärzte auch, Lareb solle Ärzte und Apotheker erneut daran erinnern, dass sie ältere Pillenbenutzer im Auge behalten sollten. „Aber wenn so wenig gemeldet wird, wissen wir nicht, dass das Problem da ist.“
In ihrer Sprechstunde betreut Arina ten Cate Frauen, die durch die Einnahme der Pille eine Thrombose hoch im Becken entwickelt haben und die an einer chronischen Erkrankung, dem postthrombotischen Syndrom, zurückgeblieben sind. Obwohl das Gerinnsel verschwunden ist, hat die vorübergehende Verstopfung eines großen Blutgefäßes bleibende Schäden verursacht: Sie leiden unter einem müden, manchmal schmerzenden Bein, in dem sich Flüssigkeit ansammeln kann.
Letzte Woche sprach Hugo ten Cate mit einer 48-jährigen Frau, die wegen starker Menstruationsbeschwerden vor kurzem wieder mit der Einnahme der Pille begonnen und einen Schlaganfall erlitten hatte. „Ich will Frauen keine Angst machen, das Risiko ist gering. Aber sie müssen an dieses Risiko denken, denn wenn etwas passiert, wird es Folgen für den Rest ihres Lebens haben.“
Sind alle Pillen gleich schädlich?
Viele Antibabypillen enthalten zwei Arten von Hormonen: Östrogene und Gestagene. Zum zusätzlichen Thromboserisiko tragen vor allem die Östrogene in der Pille bei, stellt Hämatologin Karina Meijer klar: Je weniger dieser Hormone in einer Pille enthalten sind, desto geringer ist das Risiko. Außerdem spielt die Art des Gestagens eine Rolle, mit dem die Östrogene in der Pille kombiniert werden. Die altmodischen Pillen der zweiten Generation (die seit fünfzig Jahren auf dem Markt sind) geben nach geringeres Thromboserisiko als die Pillen der dritten Generation und der vaginale Nuvaring.
Verhütungsmittel, die nur das Hormon Gestagen enthalten, sind absolut sicher: Die Minipille, die Hormonspirale und das Verhütungsstäbchen Implanon erhöhen das Thromboserisiko nicht. Es gibt eine Ausnahme: Die Verhütungsspritze enthält ebenfalls nur Gestagen, gibt aber trotzdem ein erhöhtes Thromboserisiko, möglicherweise weil es in einer hohen Dosis verabreicht wird. Der Nachteil der Minipille sei, dass sie weniger zuverlässig sei, sagt Meijer. „Ich habe zu viele junge Frauen gesehen, die wegen Thrombosegefahr mit der Pille angefangen haben und trotzdem schwanger wurden.“
Die Pille müsse kein Tabu für alle Frauen über 40 sein, betont Meijer. Beispielsweise bei Frauen, die unter starkem Blutverlust oder Endometriose (Wucherung der Gebärmutterschleimhaut) leiden, kann die Pille deren Beschwerden stark lindern.
Was tun bei Thrombose durch die Pille?
Es klingt widersprüchlich, sagt der Internist Erik Klok, aber es ist immer noch am besten, wenn Frauen, die durch die Pille eine Thrombose bekommen, die Pille eine Weile nehmen. Wenn sie während der Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten plötzlich die Pille absetzen, können sie während der Durchbruchblutung so viel Blut verlieren, dass sich eine Blutarmut entwickeln kann und im Extremfall sogar eine Bluttransfusion erforderlich wird. Sie sollten sofort ihren Arzt nach einer alternativen Verhütungsmethode fragen, sagt Klok, aber erst nach Beendigung der Einnahme der Antikoagulanzien damit beginnen.
Zu Beginn dieses Jahres legten niederländische Ärzte die Zeitschrift für Thrombose und Hämostase alle internationalen Forschungen in Folge zur Behandlung von Frauen, die sich durch die Pille eine Thrombose zuziehen. Sie schließen daraus, dass diese Frauen nur 3 bis 6 Monate lang Blutverdünner einnehmen müssen. Die Wahrscheinlichkeit, dass sie später erneut eine Thrombose entwickeln, ist gering, sofern sie die Einnahme der Pille abbrechen. Die Gerinnungshemmer verhindern lediglich, dass sich ein neues Gerinnsel bildet. Das Blutgerinnsel, das die Probleme verursacht und ein Gefäß verstopft, muss vom Körper selbst beseitigt werden.