Hausärzte und Patienten mit nicht-westlichem Migrationshintergrund haben teilweise Schwierigkeiten, sich gegenseitig zu verstehen. Dies führe zu Hunderttausenden unnötigen Überweisungen in ein teures Krankenhaus, ist die feste Überzeugung der Allgemeinärztin Abeba Mulugetha. Sie hatte eine einfache Lösung, blieb aber kafkaesk stecken.
„Abby, kannst du nicht mal einen Blick darauf werfen?“ Einfache Frage, große Konsequenzen.
Eine Freundin von Abeba (Abby) Mulugheta kennt eine eritreische Frau, die seit Jahren mit Menstruationsbeschwerden zu kämpfen hat und weiterhin mit ihrem Arzt zu kämpfen hat. Zur Enttäuschung beider kommen sie nicht voran. Diese Bekannte denkt: Mulugheta ist eine Allgemeinärztin eritreischer Abstammung, sie spricht die Sprache, kennt die Kultur – man weiß nie.
Die anschließende Konsultation wird sowohl zu einem Aha-Moment für Mulugheta als auch zu einem frustrierenden Kampf mit den niederländischen Gesundheitseinrichtungen werden.
Mulugheta erzählt ihre Geschichte bei einem Minztee in einem Café in Den Haag. Sie wurde in Leiderdorp als Tochter eines Allgemeinarztes geboren. Als Eritrea Anfang der 1990er Jahre von Äthiopien unabhängig wurde, kehrten ihre Eltern und ihre Familie in ihr Geburtsland zurück. Mulugheta besucht dort die weiterführende Schule, bis der Krieg zurückkehrt und die Familie erneut in die Niederlande flieht. Sie fängt an, KI zu studieren, doch bei all dem Programmieren fehlen ihr soziale Kontakte; Sie wechselt zur Medizin.
Über den Autor
Michiel van der Geest verschreibt de Volkskrant über das Gesundheitswesen: von Krankenhäusern bis zu Allgemeinärzten, von der Behindertenversorgung bis zu Big Pharma, von gesundheitlichen Unterschieden bis zum Sturzrisiko.
Sie wird Allgemeinmedizinerin, hört dort vorübergehend auf, aber als das Land am 16. März 2020 in den Lockdown geht, spürt sie: Ich bin Ärztin, ich muss helfen. Am selben Nachmittag arbeitet sie in der Corona-Notfallstelle. Und so kommt es zum Dezember 2021 und dieser Freund bittet um Hilfe.
Was genau war los?
„Diese Frau war in vier Jahren bereits achtzehn Mal zum Arzt mit der Beschwerde, sie hätte täglich ihre Periode. Der Hausarzt hatte alles getan, was in den Pflegestandards vorgesehen war: Er empfahl, mit der Einnahme der Pille zu beginnen, verschrieb andere Medikamente, nichts half. Die Frau war dreimal beim Frauenarzt, aber auch dort gab es keine Lösung. Als sie zu mir kam, waren ihr bereits 4.200 Euro an Gesundheitskosten entstanden.‘
Könntest du ihr helfen?
„Als sie hereinkam, brach sie sofort zusammen. Sie hatte das Gefühl: Endlich ein Arzt, der mich versteht, endlich ein Arzt, dem ich in meiner eigenen Sprache sagen kann, was los ist. Sie sieht mich, ich sehe aus wie sie, sie brauchte offenbar diese Anerkennung für ein Vertrauensverhältnis. Fünfzehn Minuten lang nur Tränen, Tränen, Tränen.
„Dann sagte sie, warte, ich habe einen Kalender. Anschließend verfolgte sie, wann sie ihre Periode hatte. Es stellte sich heraus, dass sie ihre Periode gar nicht jeden Tag, sondern unregelmäßig bekam. Sie hatte diesen Kalender nie dem Hausarzt oder Facharzt gezeigt.
„Man kann sagen: Das ist dumm.“ Aufgrund ihres Stresslevels war sie jedoch nicht mehr in der Lage, im Umgang mit den Ärzten klar zu denken. Der Reflex des klassischen Patienten, der denkt: Vielleicht ist das noch relevant, aber es war nicht da. Weil der Lärm für mich verschwunden sei, sagte sie mir.
Wie erklären Sie das?
„Patienten, die mit der niederländischen Gesundheitskultur nicht vertraut sind, kommen zum Hausarzt und äußern ihre Beschwerden: Ich habe Knieschmerzen, ich habe Magenschmerzen.“ Sie erzählen nicht den Kontext. Aber in der allgemeinen Praxis sind Sie nicht Ihre Beschwerde, Sie sind Ihr Kontext. Untersuchungen zeigen, dass Ärzte den Kontext ignorieren, wenn es sprachliche und kulturelle Probleme gibt.
„Der Kontext erfordert ein Gespräch, es ist eine Situation des Gebens und Nehmens.“ Viele Patienten mit nicht-westlichem Hintergrund erkennen die Bedeutung dieses Kontextes nicht. Sie kommen mit einem gewissen Vorurteil zum Arzt: Ich werde nicht ernst genommen, sie wird nicht zuhören, sie wird mich mit Paracetamol wegschicken. Dann ist man nicht motiviert, alles zu sagen, alles zu geben. Wenn Sie reserviert eintreten, sind Sie nicht frei.
„Aber weil ich Ärztin war und ihre Sprache sprach, erlebte diese Frau, dass sie bei mir so sein konnte, wie sie war.“ „Endlich konnte sie ihr Hilfegesuch formulieren.“
Und es war?
„Herr Doktor, ich fürchte, ich werde keine Kinder bekommen können.“ Vor mir sah ich eine rundliche Frau. Ich weiß: Eritreische Frauen sind normalerweise überhaupt nicht rundlich. Seit sie in den Niederlanden lebte, hatte sie eine schwere Zeit und hatte dreißig Kilo zugenommen. Ich ermutigte sie, sich gesund zu ernähren und ausreichend Sport zu treiben. Das tat ihren depressiven Gefühlen gut, holte sie aus ihrer Isolation und brachte ihren Hormonhaushalt wieder in Ordnung. Sie musste danach nie wieder zum Arzt gehen.‘
Das Gespräch sei für Mulugheta ein absoluter „Heureka-Moment“ gewesen, sagt sie. Es zeigte ihr, wie wichtig eine Beratung in ihrer eigenen Sprache und mit jemandem aus dem gleichen kulturellen Hintergrund sein kann. Zum Wohl des Patienten, aber auch um unnötige Überweisungen ins Krankenhaus und unnötige zusätzliche Konsultationen beim Hausarzt zu vermeiden.
Kein unnötiger Luxus: Niederländische Allgemeinärzte führen jährlich 14,6 Millionen Konsultationen mit Patienten mit nicht-westlichem Migrationshintergrund durch. Während gebürtige Niederländer durchschnittlich fünfmal im Jahr mit ihrem Hausarzt sprechen, tun dies Patienten nicht-westlicher Herkunft (etwa zwei Millionen in den Niederlanden) siebenmal im Jahr.
Bei vielen dieser Gespräche besteht die Gefahr einer suboptimalen Betreuung, weil Sprache oder Kultur ein Hindernis darstellen. Dies führe zu Hunderttausenden unnötigen Überweisungen in das teure Krankenhaus, ist Mulugetha fest davon überzeugt. „Wir haben eine Umfrage unter mehr als dreihundert Allgemeinärzten durchgeführt. Die überwiegende Mehrheit gab an, dass sie Patienten an den Facharzt überwiesen hätten, weil sie sich während des Beratungsgesprächs nicht gut verstanden hätten. Das erkenne ich nur zu gut: Ich arbeite als Beobachter im Schilderswijk in Den Haag und das mache ich im Durchschnitt fünfmal am Tag.“
Die Beratung mit der Eritreerin spornt Muguletha zum Handeln an. In ihrem Hausarztnetzwerk sucht sie nach niederländischen Hausärzten mit nicht-westlichem Hintergrund. Möchten sie vielleicht hin und wieder zu Hilfe kommen, wenn ein Kollege in Schwierigkeiten ist? Innerhalb von zwei Wochen verpflichten sich achtzig Hausärzte, die gemeinsam dreißig Sprachen sprechen, zur Zusammenarbeit. AlloMedics war geboren, ein Netzwerk, an das sich Allgemeinmediziner wenden können, wenn sie mit einem Patienten systematisch keine Einigung auf Niederländisch oder Englisch erzielen können.
Wie erklären Sie sich diese Begeisterung?
„Kein Hausarzt, an den ich mich gewandt habe, hat meine Anfrage abgelehnt, weil sie alle das Problem von beiden Seiten kennen.“ Als Allgemeinmediziner haben Sie Patienten, mit denen Sie nicht wissen, was Sie tun sollen. Ich verstehe Eritreer gut, aber Syrer oder Ukrainer oft nicht. Alle diese Hausärzte haben auch Mütter, Tanten und Cousinen, die ebenfalls Probleme in der Gesundheitsversorgung haben. Dann ist die Motivation groß, etwas dagegen zu unternehmen.“
Können Hausärzte nicht auch einen Dolmetscher engagieren?
„Ein Dolmetscher überträgt Sätze buchstäblich, aber ein Gespräch ist mehr als eine Folge von Sätzen.“ Bei grundlegenden Beschwerden wie Schmerzen im kleinen Finger ist ein Dolmetscher in Ordnung, bei psychosozialen Problemen hingegen nicht, dann braucht man die Antennen eines Arztes. „Er kann die Worte eines Patienten in einen medizinischen Kontext stellen.“
Muguletha lässt ein Softwaresystem aufbauen und entwickelt eine Arbeitsmethode. Hausärzte, die Probleme mit ihren Patienten haben, können einen Kollegen von AlloMedics hinzuziehen. In einem einstündigen Gespräch erörtert er die Krankengeschichte und die (medizinischen) Probleme des Patienten. Dieser geht mit Behandlungsempfehlungen an den überweisenden Hausarzt zurück. Der ursprüngliche Hausarzt bleibt der Hauptarzt.
Die Patienten sind zufrieden, die Hausärzte sind zufrieden, das Gesundheitssystem ist zufrieden, denn die Lösung liegt in der – günstigen – Grundversorgung. Doch das scheint die Stabilität der Gesundheitseinrichtungen zu übersteigen.
Denn egal wie zugänglich es auch sein mag, die behandelnden Hausärzte müssen natürlich bezahlt werden. Dazu muss Muguletha die NZa aufsuchen, die niederländische Gesundheitsbehörde, den Marktführer im niederländischen Gesundheitswesen, der für die Zahlungen zuständig ist.
Interessantes Konzept, sagt die NZa, aber zunächst müssen wir sicher sein, dass es sich um eine Pflege handelt, die in die Grundversicherung passt. Und genau darum geht es beim Healthcare Institute. Das wird überraschend schnell klar: Die Versorgung der Allomedics ist „eine Versorgung, wie sie Hausärzte normalerweise leisten“. Vergleichen Sie es, schreibt das Healthcare Institute, mit dem Einsatz von Fachärzten für Geriatrie oder Ärzten für geistig Behinderte in der Primärversorgung: Wenn ein Hausarzt nicht in der Lage ist, bestimmte, gefährdete Patienten zu behandeln, kann er oder sie sie an diese spezialisierteren Kollegen überweisen .
Das heißt, erstattete Pflege. Doch dann stellen sich die Fragen: Wie und wie viel? Geriatrie-Fachärzte und Ärzte für geistig Behinderte erhalten für eine einstündige Beratung 180 Euro. Mulugheta will das auch, aber das wird nicht passieren, sagt die NZa. Dann müssen sie einen neuen „Zahlungstitel“ erstellen und wollen die Zahlungstitel kürzen.
Mulugheta kann sich also eine normale Beratung in Rechnung stellen lassen („maximal 22,03 Euro“, schnaubt sie empört) oder eine „Besichtigungsberatung“. Oder sie muss mit allen Krankenkassen und über 100 Gesundheitskonzernen Betriebsvereinbarungen treffen.
Doch von den Krankenkassen unterstützt vorerst nur Menzis Mulughetas Plan. Der Rest möchte laut der von der NZa angeforderten Stellungnahme von Zorgverzekeraars Nederland zunächst „ein Experiment, damit anhand der Ergebnisse des Experiments festgestellt werden kann, ob eine regelmäßige Durchführung zu einem späteren Zeitpunkt angemessen ist“. Unsinn, sagt Mulugheta, nicht ohne Grund gebe das Healthcare Institute an, es biete eine regelmäßige hausärztliche Versorgung an?
Und nun?
„Ich bin jetzt zwei Tonnen leichter.“ Seit April bieten wir keine Konsultationen mehr über AlloMedics an. Eine Bezahlung auf diese Weise ist nicht möglich. D66 hat parlamentarische Anfragen gestellt, hoffentlich bringt das etwas.‘
Glauben Sie, dass dieser schwierige Prozess teilweise darauf zurückzuführen ist, dass sich Ihre Betreuung auf niederländische Patienten mit nicht-westlichem Migrationshintergrund konzentriert?
„Diese zusätzliche Versorgung gibt es bereits für gefährdete niederländische Patienten. Sie konnten plötzlich eine Zahlungsbescheinigung des Altenarztes und des Arztes für geistig Behinderte besorgen. Warum sollte man dieser gefährdeten Gruppe, die derzeit keine angemessene Pflege erhält, nicht die Pflege zugänglich machen?
„Warum steht die Bereitschaft, etwas zu bewirken, in einer so vielfältigen Gesellschaft wie unserer, in der Patienten und Ärzte jeden Tag mit diesen Problemen konfrontiert sind, nicht an erster Stelle?“ Darin liegt meine Verwirrung.‘
Ein Jahr nach der Beratung mit der Eritreerin traf Mulugheta sie wieder. In Begleitung eines erbrechenden Babys.