Denkfehler im zeitgenössischen Design, filetiert vom Designforscher (und ehemaligen Kabarettisten) Jasper van Kuijk. Diesmal: Menschliches Versagen.
Ein „tragisches menschliches Versagen“ war laut dem griechischen Premierminister Mitsotakis die Ursache für den Frontalzusammenstoß eines Zuges in der Nähe der Stadt Larissa, bei dem 57 Passagiere ums Leben kamen. Es ist leider eine Standardaussage nach einer solchen Tragödie. „Der Unfall war nicht auf ein technisches Versagen zurückzuführen, sondern jemandem ist ein fataler Fehler unterlaufen“, lautet die Implikation. Aber nach der Untersuchung der Ursachen stellt sich normalerweise heraus, dass, obwohl es eine Person war, die die fatale Entscheidung oder Handlung getroffen hat, diese Person einem System ausgesetzt war, in dem sie darauf wartete, dass etwas schief geht. Donald Norman, einer der Begründer des benutzerorientierten Designs, argumentiert daher, dass sogenannte „menschliche Fehler“ sind in der Regel Konstruktionsfehler.
Nehmen Sie den berüchtigten Unfall im Kernkraftwerk Three Mile Island in den USA im Jahr 1979, der teilweise durch eine ungeschickte Anordnung von Kontrollen, ähnlichen Alarmsignalen und einer unklaren Anzeige des Kühlmittelvorrats verursacht wurde. In der Folge trafen die Operateure zwar irgendwann Fehlentscheidungen, tatsächlich drückten sie aber nur auf eine seit Jahren schussbereite, geladene Waffe ab.
Auch aus Griechenland gibt es Signale, dass mit dem System alles schief gelaufen sei. Die beiden kollidierten Züge fuhren nach Angaben des Präsidenten der Panhellenischen Föderation der Eisenbahnarbeiter zehn bis zwölf Minuten auf der gleichen Strecke, was möglich war, weil die elektronischen Signalanlagen deaktiviert waren. Auch das System, das Fahrer vor Kollisionen warnt, soll abgeschaltet worden sein. „Nichts funktioniert, alles wird manuell gemacht. Wir arbeiten auf der gesamten Strecke zwischen Athen und Thessaloniki im manuellen Modus“, sagte der Präsident des griechischen Fahrerverbandes.
Es ist falsch, dafür den Begriff „menschliches Versagen“ zu verwenden, weil er suggeriert, dass das System Recht hat. Wobei: Menschen sind Teil des Systems und gutes Systemdesign berücksichtigt die Fähigkeiten und Schwächen der menschlichen Teile. Dies wird auch auf Englisch genannt menschliche Faktoren genannt.
Was natürlich nicht bedeutet, dass die Benutzer eine Lizenz haben, damit herumzuspielen. Wir können immer noch erwarten, dass jeder einzelne Benutzer sein Bestes gibt und aufpasst, aber das System muss so gestaltet sein, dass, wenn dies nicht der Fall ist, kein dramatischer Fehler auftritt. Übersehen, dass eine halb verborgene Funktion aktiviert ist, oder nicht wissen, dass ein seltener Vorgang durchgeführt werden muss: Es sollte nicht passieren, aber es passiert. Es wird passieren. Wir wissen das. Es liegt an den Systemdesignern, dies zu berücksichtigen und ein System zu entwerfen, das Fehler nicht fördert, sondern ihnen einfach vorbeugt.
Aber mit dem, was wir jetzt wissen, scheint es bei den griechischen Eisenbahnen kein System gegeben zu haben, das den menschlichen Faktor berücksichtigt.
Jasper van Kuijk über Mastodon: @[email protected].