Unser Gesundheitssystem war auf Überfluss ausgelegt, während es jetzt Mangel gibt. Es sei daher an der Zeit, über ein neues Gesundheitssystem nachzudenken, sagt Wouter Bos, Vorstandsvorsitzender des Krankenversicherers Menzis. Nur: das dauert lange. In der Zwischenzeit muss also viel getan werden.
Als Wouter Bos zum ersten Mal für die PvdA kandidierte, war er vor den Wahlen Gast im Radioprogramm Nägel mit Cups. Er trug eine Notiz bei sich, auf der er die wichtigen Punkte umriss, die er unbedingt über Funk mitteilen wollte. Nervös legte er den Zettel vor sich auf den Tisch, Moderator Dolf Jansen schnappte ihn sich und las ihn dann laut vor.
Bos, in Jeans und Pullover, erzählt lachend die Anekdote in der Zentrale der Krankenkasse Menzis, kurz bevor um 17.45 Uhr die Türen schließen und alle das Gebäude verlassen haben müssen. Die Nervosität von damals hat Bos längst hinter sich gelassen, eine Notiz hat er noch, aber die will er während des Interviews kein einziges Mal anschauen. Der Zustand des niederländischen Gesundheitswesens ist ihm klar.
Bos ist seit einem Jahr Verwaltungsratspräsident von Menzis. Es bedeutete eine Rückkehr, um sich um ihn zu kümmern; zwischen 2014 und 2018 war er bereits Leiter des VUMC, des akademischen Krankenhauses, das mit dem AMC zum AmsterdamUMC fusionierte.
In den vier Jahren seiner Pflegezeit habe sich erschreckend wenig verändert, sagt Bos, während die Probleme gigantisch seien und nach einer schnellen Lösung schreien. Bos mischt sich also bemerkenswert aktiv in die öffentliche Debatte ein, jedenfalls für die Krankenkassen, die sonst eher unsichtbar sind. Wenn er der Meinung ist, dass die Zeitung Unsinn über das Gesundheitswesen ist, wird er einen Leserbrief schreiben. Hat er eine Idee für ein Interview, mailt er sie selbst an Journalisten.
Fühlen Sie so viel Frustration und Missverständnisse über die Probleme im Gesundheitswesen?
„Keine Frustration und Missverständnisse, sondern große Bedenken. Eine gut organisierte, barrierefreie Pflege ist ein hohes Gut in einer zivilisierten Gesellschaft. Wenn wir das nicht richtig handhaben, werden die Schwächsten zuerst leiden. Wenn Sie Geld und eine große Klappe haben, finden Sie immer die Pflege, die Sie brauchen.
„Wir haben ein System, in dem Junge für Alte, Gesunde für Kranke, Reiche für Arme bezahlen. Wenn die Kosten aus dem Ruder laufen, wird diese Solidarität irgendwann zusammenbrechen.“
Dennoch wollen die Krankenkassen möglichst viele junge, gesunde Kunden gewinnen, denn dort verdienen sie am meisten.
Das ist die Achillesferse dieses Systems. Die Idee war immer, dass es den Krankenkassen egal sein sollte, wen man einstellt. Aber das System, dass Versicherer entschädigen müssen, wenn sie viele chronisch kranke Patienten als Kunden haben, funktioniert nicht gut. Wenn Sie viele Versicherte mit schwacher Gesundheit haben, verlieren Sie einfach. So sollte es nicht sein.‘
Gerade junge, gesunde Versicherte wechseln aktiv die Krankenkasse und achten dabei nur auf eines: eine möglichst niedrige Prämie. Die Folge: Versicherer sind nur an der Kostensenkung interessiert und wollen den Leistungserbringern deshalb möglichst niedrige Tarife zahlen.
„Der Krankenversicherungsmarkt wird immer mehr zu einem Markt, in dem gilt: Wer bietet den günstigsten Preis? Das war nie die Absicht. Die Idee war, dass die Krankenkassen auch unterschiedliche Versicherungsarten hinsichtlich Qualität und Zugänglichkeit anbieten sollten. Das ist fast verschwunden.“
Funktioniert so etwas nicht nur, wenn es etwas zur Auswahl gibt? Wenn das Pflegeangebot die Pflegenachfrage übersteigt. Das ist nicht mehr der Fall.
„Das ist eine grundlegende und unterschätzte Entwicklung. Die großartigen Berichte, die unserem derzeitigen System zugrunde liegen, stammen aus den 1980er und 1990er Jahren, Zeiten des Überflusses. Es gab kein Erschwinglichkeitsproblem, kein Arbeitsmarktproblem. In einer solchen Situation haben Sie natürlich Wahlfreiheit und Wettbewerb. Schließlich ist dies alles zum Wohle der Patienten.
„Wir sind 40 Jahre später und jetzt gibt es einen Mangel auf dem Arbeitsmarkt und in Bezug auf finanzielle Ressourcen. Dafür ist dieses System nicht ausgelegt. Dieses System ist organisiert, um Überfluss zu verteilen, nicht um Knappheit zu verteilen. Das stellt Versicherer, Behörden und Gesundheitsdienstleister vor neue Fragen.‘
Oder es fordert ein neues Gesundheitssystem.
Ja, wir müssen diese Diskussion führen. Versicherer sollten sich da nicht so verkrampfen und wirklich bereit sein, alles zu hinterfragen, auch ihre eigene Rolle.
„Gleichzeitig: Das Gesundheitswesen ist so komplex, dass der Entwurf eines neuen Systems leicht zehn oder zwanzig Jahre dauern kann. Das wird die aktuellen Probleme nicht lösen. Die rasch alternde Bevölkerung und der Arbeitsmarktmangel prallen aufeinander. Wir können nicht genug Bezirkskrankenpflege kaufen, weil es nicht genug Bezirkskrankenschwestern gibt. Wir haben in Twente einen Hausarztmangel, unter dem die Menschen leiden. Wir schneiden in der onkologischen Chirurgie schlechter ab als die skandinavischen Länder, geben dafür aber mehr aus. Das alles sind Fragen, die nicht erst in einer langen Systemdiskussion behandelt werden sollten, sondern die wir jetzt klären müssen.‘
Bos findet es „faszinierend“, dass seit seinem Ausscheiden aus dem Gesundheitswesen im Jahr 2018 der Arbeitsmarktmangel in kurzer Zeit zum mit Abstand größten Problem im Gesundheitswesen geworden ist. Noch größer als die steigenden Kosten. 2030 steuert das Gesundheitswesen auf einen Mangel von 130.000 Beschäftigten zu. Bos: „Diese Leute sind nicht da. Wir müssen daher das Gesundheitswesen so organisieren, dass diese Jobs nicht notwendig sind. Die Lösung muss in Prävention, Technologie oder anderen Möglichkeiten der Unterbringung älterer Menschen liegen.‘
Die Gesundheitsverwaltungen sagen: Wir haben einen solchen Arbeitsmarktmangel, auch weil die Krankenkassen so niedrige Sätze für unsere Pflege verlangen, dass wir unseren Mitarbeitern keine attraktiven Jobs bieten können.
„Wir nehmen jede Bezirkskrankenschwester unter Vertrag, die arbeiten kann. Wir sind genauso besorgt wie die Gesundheitsorganisationen selbst, ob es überhaupt genug Leute gibt, die diese Arbeit machen wollen.
„Aber wir verhandeln auch mit Gesundheitsdienstleistern über den Preis, und das ist ein komplizierter Kampf. Ich verstehe die Forderung nach einer deutlichen Gehaltserhöhung. Gleichzeitig müssen wir uns für den Bürger einsetzen, der die Prämie zahlen muss.“
Sie plädieren für mehr Kooperation und weniger Konkurrenz.
„Am liebsten würde ich mich einem großen Konsortium mit allen Gesundheitsdienstleistern aus einer Region anschließen, in der wir der größte Versicherer sind, und sagen: Wir müssen diese Menschen bestmöglich versorgen.
„Dann sind nicht mehr die Interessen eines einzelnen Krankenhauses oder eines Spezialistenverbundes die Leitlinie bei der Frage: Wohin geht der Patient? Nein, Sie schauen nur auf das kollektive Interesse und wie Sie diesen Menschen am besten die notwendige Prävention und Pflege zukommen lassen können. Sie versuchen, die Interessen von Geldgeber und Anbieter in einer Organisation zu vereinen.“
Also wirst du die Pflege teilen? Was machst du in welchem Krankenhaus? Welcher Hausarzt hat noch einen Platz?
„Sie vereinbaren mit dem Hausarzt, wie Überweisungen erfolgen, mit der Altenpflege, welche Patienten sie aus den Krankenhäusern übernehmen. Dass eine Altenpflegeeinrichtung mit einem bestimmten Krankenhaus nicht mehr zusammenarbeiten möchte, ist nicht mehr relevant.
„Man könnte auch sagen: Vielleicht braucht man in der Region keine 24-Stunden-Notbetreuung mehr, vielleicht reicht das Wochenende oder nur tagsüber. Oder dass Sie sagen: Onkologische Operationen müssen nicht an zwei oder drei Orten in dieser Region durchgeführt werden, machen wir das an einem Ort.“
Ab morgen würde ich sagen.
„Ich hoffe, wir bekommen den Platz. Wir gehen Partnerschaften zwischen Finanzierern und Anbietern, zwischen Anbietern und zwischen Versicherern ein. Wir werden uns also an die ACM (die Behörde für Verbraucher und Märkte, die Kartellaufsicht, ed.) muss nachweisen, dass es der Gesundheitsversorgung zugute kommt und dass ACM all diese Kooperationen nicht als Kartellbildung betrachtet. Ich wage es, einen guten Bericht darüber zu schreiben, warum das nicht so ist und warum dies die Gesundheitsversorgung tatsächlich verbessert.
„Umso wichtiger ist es, dass die Institutionen sich trauen. Es wurde schon vor einiger Zeit in einer unserer Regionen ausprobiert. Aber als ein Krankenhaus sah, dass es bestimmte Patienten verlieren würde, explodierte es sofort.“
Was sind die Folgen, wenn die Pflege in gleicher Weise fortgesetzt wird?
„Dann humpeln wir von ungeplanter Krise zu ungeplanter Krise. Lange habe ich geglaubt, dass der Personalmangel den Gesundheitssektor irgendwann zu harten Entscheidungen zwingen würde. Aber wenn ich sehe, was in der psychiatrischen Versorgung passiert, bin ich von dieser Idee weniger begeistert.
„Es gibt viele selbstständige Psychiater, die als Selbständige mit leichter Pflege gut verdienen, anstatt komplexe Pflege in einer Anstalt zu leisten. Die Schwächsten sind jetzt Opfer davon.
„Weil wir es beängstigend finden, Entscheidungen zu treffen, lassen wir Krisen zu und sehen, wer sie trifft. Sie können sich auch dafür entscheiden, aber dann zahlen Sie einen hohen Preis.“
Genau Ihre Aufgabe ist es, Krisen vorzubeugen, die Pflege anzupassen. Unser Gesundheitssystem ist so konzipiert, dass gerade die Krankenkassen das Sagen haben.
„Gegen selbstständige Psychiater können wir wenig tun, weil wir freie Arztwahl haben und deren Behandlung auch erstatten müssen. (Krankenkassen sind – sehr zu ihrem Frust – auch verpflichtet, die Leistungen von Leistungserbringern, mit denen sie keinen Vertrag haben, weitgehend zu erstatten, ed.) Wenn wir einem Anbieter etwas weniger erstatten wollen als dem anderen Anbieter, wird dies sofort als Verstoß gegen die freie Arztwahl gewertet. Das relativiert sofort, inwieweit wir als Krankenversicherer selbst steuern können.
„Eine weitere Schwachstelle ist, dass eine Krankenkasse nicht nach Qualität einkaufen kann. Vor einigen Jahren haben wir gesehen, dass ein Krankenversicherer (CZ, ed.) wollte nur Brustkrebsoperationen von Krankenhäusern kaufen, die mindestens sechzig Operationen pro Jahr durchführen. In der Folge entbrannte eine heftige Diskussion darüber, ob nun plötzlich eine Krankenkasse den Qualitätsstandard für Brustkrebsoperationen bestimmen dürfe. So etwas wollen die Krankenkassen nie wieder erleben.
„Die Qualitätsstandards müssen also von den Fachärzten selbst kommen. Ihre Berufsverbände müssen selbst bereit sein zu sagen: Das ist unser Qualitätsniveau. Wenn eine Abteilung das nicht schafft, dann sollte sie mit dieser Sorgfalt aufhören. Eine komplizierte Diskussion, denn auch die Berufsverbände setzen sich für die Interessen ihrer Mitglieder ein, sie sind halbe Gewerkschaften. Dann ist die Begeisterung gering, Normen zu erarbeiten, die dazu führen, dass Kollegen in Krankenhaus B etwas nicht mehr tun dürfen. Dann ist es auch schwierig, den Krankenkassen zu sagen: Sie übernehmen die Kontrolle.“
Was kann man also eigentlich tun?
Das ist eine der drängendsten Fragen. Die Idee war ursprünglich, dass die Krankenkassen gezielt einkaufen. Das wäre dann ein Grund für Versicherungsnehmer, sich für einen bestimmten Versicherer zu entscheiden. Selektiver Einkauf bedeutet aber in der Regel, dass man nicht irgendwo etwas kauft. Das gefällt den Versicherungsnehmern in der Regel nicht, weil sie möglichst viele Orte besuchen wollen.
„Ein Krankenhaus sollte nicht – zu Recht – daran denken, für jeden Versicherer eine andere Behandlung von Krebspatienten zu vereinbaren. Sie wollen für jeden Zustand einen Behandlungspfad für den Patienten.
„Also hat sich die ganze Idee, dass Sie als Krankenversicherer beim Einkauf von Pflegeleistungen unverwechselbar sein könnten, als Illusion herausgestellt. Damit verstärkt sich die Tendenz, dass es nur darum geht, wer die niedrigste Prämie bieten kann. Und ich glaube nicht, dass das eine gesunde Entwicklung ist.“