In extremen Fällen können übergewichtige Kinder Appetitzügler oder eine Magenverkleinerung erhalten. Dies wird in immer mehr Behandlungsrichtlinien angegeben, auch in den Niederlanden. Wann ein solcher Eingriff erlaubt ist, ist für Ärzte eine schwierige Frage.
Adam betritt das Sprechzimmer. Der 17-Jährige spürt seine Gelenke. Sie tun seit Jahren weh. Er wiegt 196 Kilogramm, was einem BMI von 59 bei einer Körpergröße von 1,82 Metern entspricht. Seit mehr als zehn Jahren besucht er eine Kinderambulanz für Adipositas. Dort versucht er unter ärztlicher Aufsicht abzunehmen. Er beginnt 2011 und nimmt etwas ab, doch die Kilos kommen zurück und er hört 2016 auf. Auch ein zweiter Abnehmversuch 2019 scheitert. Schließlich wird er wegen gesundheitlicher Probleme in eine Klinik eingeliefert. Selbst dann wird er laut Maastricht UMC +, das seine Geschichte mit uns teilt, nicht dauerhaft abnehmen.
Laut Ärzten sind Kinder wie Adam künftig so großen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt, dass medizinisch belastbarere Behandlungen möglich sein sollten, um beispielsweise Diabetes in jungen Jahren vorzubeugen. Hierbei handelt es sich um eine Magenverkleinerung oder um Medikamente, die den Appetit unterdrücken.
Diese Optionen sind in den Niederlanden verfügbar seit 2020 in der Richtlinie, insbesondere für Teenager, die bereits „erwachsen“ sind. Die Medikamente werden nicht erstattet, die Krankenkassen erstatten ab 2024 nur noch den Lebensstileingriff. Auch die Operation wird nicht erstattet und darf vorerst nur in Kombination mit wissenschaftlicher Forschung erfolgen; das ist bisher erst zweimal passiert.
Über den Autor
Ronald Veldhuizen schreibt für de Volkskrant über medizinische Forschung, Psychologie und (Neuro-)Biologie. Zuvor schrieb er auch für die Faktencheck-Kolumne.
Habe alles versucht
Doch wann ist eine solche Behandlung zulässig? Während die neuen Behandlungsmöglichkeiten für Fettleibigkeit bei Kindern in den Niederlanden kaum Kontroversen auslösten, war dies Anfang des Jahres in den USA der Fall erhitzte Diskussion nachdem die American Academy of Pediatrics ihre Leitlinien um Magenverkleinerung und Appetitzügler erweitert hatte.
Ein Grund dafür sei, dass die amerikanische Leitlinie weniger zurückhaltend sei, sagt die Kinderärztin und Professorin für Endokrinologie Erica van den Akker vom Erasmus MC, die die niederländische Leitlinie mitverfasst hat. „Man kann hier nicht vom Nullpunkt zur Operation springen, man muss wirklich alles versucht haben.“
Eine niederländische Bedingung ist beispielsweise, dass das Kind auch Symptome von Diabetes, also beispielsweise Typ-2-Diabetes, aufweisen muss. In der amerikanischen Leitlinie heißt es lediglich, dass eine Operation bereits in jungen Jahren besprochen werden sollte, wenn das Kind einen BMI von 35 bis 40 hat.
Dennoch lauert auch in den Niederlanden eine Medikalisierung, sagen Kritiker. „Das sind Kinder, die noch ein ganzes Leben vor sich haben“, sagt Anne Roefs, Professorin für Esspsychologie an der Universität Maastricht. „Sie müssen sich also mit den lebenslangen Folgen solcher Behandlungen auseinandersetzen, etwa mit möglichen Komplikationen oder der Notwendigkeit, lebenslang Nahrungsergänzungsmittel einzunehmen.“
Aufräumen
In einem sind sich Befürworter und Gegner einig: Die neuen Behandlungsmöglichkeiten für Kinder sind alles andere als einfache Lösungen. „Man muss es von Fall zu Fall betrachten“, sagt Van den Akker. „Überwiegen die Vorteile die Nachteile?“
Die Vorteile sind großartig. Menschen, die Appetitzügler einnehmen oder sich einer Magenverkleinerung unterziehen, verlieren mehr Gewicht als auf andere Weise: Nach einem Jahr wiegen sie 20 bis 40 Kilogramm weniger, was einem Rückgang von 10 bis 15 BMI-Punkten entspricht.
Es gibt auch Nachteile. Nehmen Sie das neue Medikament zur Appetitunterdrückung ein, die sogenannten Semaglutide. Diese Wirkstoffe stimulieren die Sättigungshormone. Sie reinigen auch den Blutkreislauf und sorgen so für einen gesünderen Stoffwechsel. Aber in einer aktuellen Studie mit fettleibigen finnischen Teenagern Die Hälfte der Kinder, die eine wöchentliche Semaglutid-Injektion erhielten, hatte anderthalb Jahre lang regelmäßig Übelkeit. Viele von ihnen mussten regelmäßig erbrechen. In etwas selteneren Fällen litten sie an Gallensteinen.
Auch bei einer Magenverkleinerung können Nebenwirkungen auftreten. Die gute Nachricht ist, dass Jugendliche viele Kilos verlieren und gesündere Blutwerte haben wieder Studien aus Skandinavien Und Die Vereinigten Staaten um zu sehen. „Es ist die einzige nachweislich wirksame Behandlung von Fettleibigkeit mit einer langfristigen Heilung von Diabetes und Bluthochdruck“, sagt der bariatrische Chirurg Maurits de Brauw, der im Spaarne Gasthuis täglich Magenverkleinerungen bei Erwachsenen durchführt.
Allerdings sei die Behandlung im Vergleich zu psychologischer Hilfe oder gar Medikamenten relativ „erschreckend und invasiv“, sagt De Brauw. „In den ersten Wochen nach einer solchen Operation muss man wirklich wieder essen lernen.“ Auch Jugendliche müssen ihr Leben lang Vitamintabletten einnehmen und werden gelegentlich krank, wenn sie zu viel essen. Komplikationen durch die Operation treten in 10 Prozent der Fälle auf: Jugendliche müssen dann erneut ins Krankenhaus, weil es beispielsweise zu zusätzlichen Blutungen kommt.
Die Frage, sagt Van den Akker, ist, was dazu führt, dass es einem fettleibigen Teenager schlechter geht. Sie sieht die Behandlung als Prävention, um zu verhindern, dass die Kinder aufgrund der Folgen von Übergewicht noch häufiger ins Krankenhaus müssen.
„Wir sehen bereits junge Menschen mit Bluthochdruck und Typ-2-Diabetes. Sie erkranken schwer und können im jungen Erwachsenenalter sogar Herzprobleme entwickeln, wenn sich ihr Gewicht zu wenig verändert.“ Für diese Gruppe bieten wir die letzten Auswege an. Sie sind mit Nebenwirkungen und Risiken verbunden, aber sie könnten geringer sein, als wenn wir nichts unternommen hätten.“
Roefs kennt dieses Argument. „Ja, dass sie ihren Diabetes und ihre Herzprobleme losgeworden sind, das stimmt.“ Aber welche gesundheitlichen Probleme werden es ersetzen? Und ließe sich eine Gewichtsreduktion eigentlich nicht anders erreichen?‘
Gerade die Magenverkleinerung, sagt Roefs, sei für junge Menschen in der Pubertät eine Entscheidung, deren Folgen sie noch nicht absehen könne. „Natürlich denken die Eltern mit, aber dann entscheiden sie sich für das Kind.“
Van den Akker stimmt dem letzten Punkt voll und ganz zu. Es bleibe ein Dilemma, betont sie. „Muss man wirklich frühzeitig eingreifen oder kann man warten?“ Wir wissen noch nicht.‘ Laufende Forschung sollte diese Frage beantworten.
Schwerster Weg
Neben nachweisbaren Gesundheitsrisiken muss ein Kind in den Niederlanden mindestens ein Jahr lang versucht haben, mit einer sogenannten kombinierten Lebensstilintervention (GLI) abzunehmen. Durchschnittlich einmal im Monat besprechen Kinder und ihre Familien mit Psychologen und Ärzten, was sie an Lebensstil und Verhalten ändern können. Wenn das nicht hilft, kommen Medikamente und eine Operation in Frage.
Natürlich ist die Kontrolle hier so streng wie möglich, sagt Anita Vreugdenhil, Professorin für lebensstilbedingte Krankheiten bei Kindern an der Maastricht UMC +, die mit dem Máxima Center in Veldhoven Magenverkleinerungsforschung bei jungen Menschen in den Niederlanden durchführt. „Angenommen, ein Kind leidet während des Prozesses an einer Depression und ein Psychologe kann noch daran arbeiten, dann ist es nicht verantwortlich, mit Medikamenten oder einer Operation zu beginnen.“ Bei der Magenverkleinerungsstudie geht jeder Behandlungsvorgang anonym an ein unabhängiges Gremium bestehend aus Ärzten und Psychologen. „Sie können auch sagen: Fahren Sie zuerst mit der Lebensstilintervention fort.“
Selbst dann fragen sich die Kritiker: Ist eine Lebensstilintervention eine geeignete Bremse für die Medikalisierung? Chirurg Maurits de Brauw bezweifelt es. Obwohl er Magenverkleinerungen als letzten Ausweg ansieht, sieht er auch kritisch, was mit Lebensstilinterventionen erreicht werden kann. Er zeigt auf einen Amerikanische Rezensionsstudie von Erin LeBlancwas zeigt, dass die meisten Teilnehmer an Abnehmprogrammen kurzfristig nur 1 bis 2 Kilogramm verlieren und diese oft später wieder zunehmen.
Roefs findet die Dutzenden Kontaktmomente pro Jahr in der aktuellen Lifestyle-Intervention in den Niederlanden viel zu wenig. Sie befürchtet, dass irgendwann noch zu viele Kinder Medikamente und Operationen erhalten werden.
„Die Beratung muss viel intensiver sein“, sagt sie, „das zeigen die Untersuchungen, auf die sich die amerikanische Leitlinie bezieht.“ Nicht einmal im Monat ein Termin beim Psychologen, sondern mindestens vierzehn Mal in den ersten sechs Monaten, gefolgt von jahrelanger intensiver Betreuung. Wenn Kinder im ersten Jahr länger als 52 Stunden zum Therapeuten gehen, verlieren sie etwa 5 bis 10 Kilo, errechnet eine Übersichtsstudie von Elizabeth O’Connor im Blatt Jama für. Unterhalb von 25 Kontaktstunden sinkt der Effekt auf wenige Kilogramm Gewichtsverlust pro Jahr.
Laut Roefs ist eine solche Intensivberatung teurer als die 600 Euro pro Jahr, die ab 2024 erstattet werden, aber deutlich günstiger als die 10.000 Euro, die eine Operation kostet.
Laut Vreugdenhil wird die Lebensstilintervention bald für viele Kinder ausreichend Anleitung und Kontaktmomente bieten, um ihnen beim Abnehmen ohne Operation oder Medikamente zu helfen. „Und es heißt nicht, dass die 30 Prozent, die nicht helfen, automatisch eine Intervention bekommen.“
Letztlich gehe es um die Behandlung der Symptome, sagt De Brauw. „Wir sind auf der falschen Seite.“ Das Medikament zum Abnehmen ist mittlerweile auf dem Markt und man kann es nicht mehr aufhalten. Es wird bald in den Behandlungspaketen enthalten sein. Ich befürchte, dass dies den Anreiz der Regierung verringern wird, etwas in der Prävention zu unternehmen. Das ist der schwierigste Weg, aber der einzige. Und die Regierung versäumt es einfach, dies zu tun.“
Über die Prävention sind sich alle einig: Das Essensumfeld mit zugänglichen und günstigen Snacks ist letztlich der Grund, warum der durchschnittliche Amerikaner schwerer zu tragen ist als der durchschnittliche Japaner, wobei die Niederländer irgendwo dazwischen liegen. Etwas dagegen zu tun bedeutet zum Beispiel eine Zuckersteuer, günstigeres Obst und Gemüse und mehr Ernährungsaufklärung, sagen Experten.
Aber in dieser Welt leben wir derzeit nicht, gibt De Brauw zu. „Ich verstehe also, dass Ärzte etwas tun wollen.“ In diesem Sinne bin ich derzeit für medizinische Eingriffe.“ Vreugdenhil sagt das auch. „Mir sitzt immer ein anderes Kind oder ein Jugendlicher mit einem BMI von 40 oder 50, Diabetes und Bluthochdruck gegenüber.“ Was soll ich dann als Arzt tun?‘
Der Name Adam war fiktiv. Mit seiner Erlaubnis teilte Maastricht UMC+ seine Krankengeschichte mit de Volkskrant. Im Rahmen einer Forschungsarbeit kam er 2022 für eine Schlauchmagenverkleinerung in Frage und unterzog sich dieser 2023. Seitdem hat er 30 Kilo abgenommen.